近年来，卫生医疗领域各部门纷纷推行举报奖励机制，包括国家药监局、国家卫健委、国家医保局等相继出台了相关文件。
2024年11月1日，国家医保局在北京召开了医保基金社会监督暨举报奖励大会，现场为6名在维护医保基金安全方面有突出贡献的举报人颁发了共计72.14万元的奖金。
图源：国家医保局官网
其中，北京市和江苏省无锡市的两名举报人分别获得了最高额度的20万元奖励，来自广东、黑龙江、浙江和西藏的4名举报人则分别获得了10.6元、10万元、6.51万元和5万元的奖励。
医保基金监管形势依然复杂严峻。今年国家医保局组织的专项飞行检查显示，在被抽查的185家定点医药机构中，有111家存在涉嫌欺诈骗保的行为。
近年来，全国医保系统已发放奖励金共计905.4万元，通过举报线索追回医保基金11.54亿元。此次大会上，北京和江苏无锡两地举报人首次获得20万元的高额奖励。
现如今，卫生健康领域各部门陆续加强举报奖励机制，推动监管合力。
国家医保局和财政部联合制定《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，自2023年1月1日实施。该《办法》将医保基金违法行为纳入奖励范围，按照案值比例对举报人进行一次性奖励，金额上限从10万元提高至20万元，最低200元，以鼓励公众参与监督。
除国家医保局外，全国各省卫健委和医保局等多部门也相继出台了相关文件。
例如今年5月31日，福建省莆田市城厢区卫健委为整治个体医疗机构的违法违规行为，规范中医、西医、医美、牙科、康复等诊疗活动，公开征集相关违规线索，欢迎群众积极举报。
（一）无证行医
(二)违规诊疗行为
1.未取得医疗机构执业许可证或诊所备案凭证开展执业活动；
2.不符合医疗卫生机构准入、校验规定等；
3.医疗机构基本标准不符合要求；
4.医疗机构的名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、诊疗科目、服务方式等实际设置与医疗机构执业许可证或诊所备案凭证记载事项不一致；
5.超范围诊疗，实际开展诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准登记项目或备案的诊疗科目不符；中医(专长)医师使用的技术方法和治疗病症超出其执业范围；
6.买卖、租借、转让《医疗机构执业许可证》，使用非卫生技术人员从事医疗服务；存在聘用受刑事处罚后未按规定重新培训、注册的医务人员情形等；
7.出租、出借《医师执业资格证》，医师超范围、违规多点执业活动等；
8.未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告等；
9.诊所未与备案机关所在地诊所信息化监管平台对接，及时上传执业活动等相关信息；
10.其他不符合资质执业的行为。
1.未遵循临床诊疗指南、遵守临床技术操作规范和医学伦理规范；
2.未亲自诊查、调查，出具虚假医学证明文件以及与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件；
3.以虚假诊断、夸大病情或疗效，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗；
4.过度检查、过度治疗和过度护理，大处方用药、重复检查、滥用治疗手段等；
5.违规用药或输液、抗菌药物使用不合理、违反肿瘤用药原则等；
6.药品进销存不符，无进药凭据，药品医嘱用药量与清单收费用量不符等；
7.医疗文书书写不齐全、不规范；
8.医师在诊疗活动中未向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项；
9.其它不规范诊疗行为。
(三)院感防控问题
(四)信息公示管理
1.未严格执行消毒隔离制度；
2.接触皮肤、黏膜的器械没有一人一用一消毒；
3.没有按规定对环境、物表等进行清洁消毒；
4.医疗废物的包装物、容器标识不规范，收集不分类、交接登记等内容不完整；
5.医疗废物暂存未使用专用包装物或者容器，暂存设施不封闭，无防鼠、蚊蝇、蟑螂设施，无防盗及防止儿童接触等安全措施；
6.不具备集中处置医疗废物条件的机构，未落实医疗废物由有资质的医疗废物处置机构集中处置要求，医疗废物暂时贮存时间超过要求。
1.未按规定公示药品、医用材料、医疗服务价格等信息；
2.未将诊所备案凭证、卫生技术人员执业注册信息在诊所的明显位置公示；
3.未将执业许可证、诊疗科目、诊疗时间等信息上墙公示；
4.未按照核准登记或备案的医疗机构名称悬挂牌匾；
5.未公示其它应公示内容。
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10月23日，河南省医保局发布公告，向社会公开征集违规使用医保基金的线索。对查实的举报信息，将给予奖励200元至20万元不等。
数据显示，截至2022年全国各级医保部门已奖励举报人2570余人次，追回违规医保金额数十亿元。举报奖励机制在医保基金监管中成效显著。
今年以来，上市公司宁波三星医疗电气股份有限公司（奥克斯集团控股）旗下的医疗业务板块，主要是宁波明州医疗集团旗下多家康复医院因存在医保违规行为，被多地医保部门处罚，个别医院的处罚数额甚至高达310多万元。此外，部分医院还存在消防不合格等隐患被多地消防部门查处。
图源：宁波三星医疗2024半年度报告
即使是拥有28家康复医院的明州医疗，面对如此密集的监督严查也束手无策。随着举报途径的不断便捷化，加上飞行检查、随机抽查和信息化审查等技术的引入，任何医疗机构的不合规行为都难以逃过监督。
此种严格监管在推动医疗行业规范化的同时，也提醒各类医疗机构加强合规管理，确保医疗资源的合理使用和公共基金的安全。
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信息来源：政府官网、三星医疗年报、康知了
编辑丨云自闲
本文系“康知了”综合整理原创稿件
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