颅骨成形术后钛网外露伤口预防与修复指南（2024年版）|修复指南|切口|张力|手术|皮瓣|软组织|颅骨

颅骨成形术后钛网外露伤口预防与修复指南（2024 年版）

钛板外露

颅骨成形术后钛网暴露是该手术最严重的并发症。目前治疗往往不规范，且对其发病机制和并发感染认识不足，因而疗效不佳。中华医师协会伤口修复专业委员会组织了一次专家研讨，形成本共识。该共识是国内外首次基于文献证据和临床实践，结合伤口修复领域专家的经验和观点形成共识，结果发表在2024年10月的Burns Trauma杂志上。

PMID: 39445225

DOI: 10.1093/burnst/tkae055

—— 背景 ——

颅骨缺损是严重创伤性脑损伤、脑血管意外以及颅内或颅内肿瘤手术后的常见后遗症。可伴环钻综合征或大脑和头皮皮瓣凹陷综合征。这些症状包括头痛、头晕、易激惹、疲劳、记忆力减退、抑郁等，显著影响患者的整体生活质量。

为了恢复颅骨完整性，防止脑组织再损伤，同时保持稳定的颅内压、脑脊液动力学和脑出血，以及改善脑神经功能，恢复患者的正常颅面外观，应对面积> 3cm2 的缺损进行颅骨成形术。

颅骨成形术是一种常规且简单的手术，通常使用钛网作为修复材料。然而，头皮薄、血液供应受损、感染和身体压力等因素往往会导致钛网暴露的发生。未能及时或适当地解决这个问题可能会导致伤口扩大或复杂的感染，并可能侵入深部组织，从而导致危及生命的颅内感染。因此，后续的治疗和修复可能会变得更具挑战性。烧伤整形外科或伤口修复外科在感染控制、钛网保留和伤口修复方面积累了大量的临床经验。故组织专家讨论，形成指南。

—— 方法 ——

共识工作组由专门从事烧伤和整形外科、伤口修复、神经外科、循证医学和其他相关学科的专家组成。经过两轮 Delphi 专家调查和两轮共识研讨会达成共识。获得 >90% 专家支持的建议被归类为“强烈推荐”，同意率在 70% 到 90% 之间的建议被标记为“推荐”，同意率为 <70% 的建议被排除在共识之外。

—— 临床问题和建议——

颅骨成形术后钛网暴露的风险及其影响因素

考虑到颅骨成形术后钛网暴露的潜在风险，建议软组织缺损的高危患者谨慎使用钛网。

其他影响因素包括大骨缺损、严重的头皮凹陷、修复延迟、头皮覆盖薄、缝合张力过大、切口对齐不理想以及局部渗出或感染。（推荐等级：推荐;证据级别：III）。

依据

在过去的二十年里，钛网已被神经外科医生和整形外科医生广泛用于颅骨缺损修复。手术前，3D 数字技术和快速原型制作技术促进了钛网植入物的预制，这些植入物完全符合颅骨缺损的形状。这种方法的特点是手术程序简单，手术过程中种植体固定毫不费力，术后颅骨轮廓令人满意。然而，钛网的放置可能会导致周围软组织的长期磨损，导致头皮变薄并随后暴露钛网。

尽管如此，在颅骨成形术中对软组织缺损的高危患者使用钛网片时应谨慎。钛网片的暴露通常发生在颅骨成形术后 > 6 个月，主要影响颞叶、额叶和上部区域。这些区域的典型特征是切口闭合时缝合张力过大、切口对线不理想、软组织覆盖较薄以及易受压迫或碰撞。颅骨成形术后围手术期并发症的危险因素包括糖尿病、双额颅骨成形术和反复血肿清除手术。人们普遍认为，钛网暴露的可能性增加与高龄、较大的颅骨缺损、更长的开颅切除术-开颅成形术间隔、更严重的骨窗凹陷、更薄的头皮组织、过度的缝合张力、疤痕形成、局部组织营养不良和术中薄皮瓣分离或重要血管损伤有关。

低颅内压在颅骨成形术后钛网暴露形成中的作用。

考虑到低颅内压与颅骨成形术后钛网暴露之间的强相关性，主动预防术后低颅内压的发生至关重要。（推荐等级：推荐;证据级别：V.）

依据

开颅减压术后，脑组织水肿消退，伴有脑组织软化和萎缩，脑脊液分泌减少，脑积水分流过度等，可导致颅内容物减少和低颅内压。特别是在接受延迟颅骨成形术的患者中，手术前骨窗内头皮的凹陷很严重，而延迟颅骨成形术后颅腔明显扩大，进一步降低了颅内压力。此外，当患者在手术后长时间站立时，可能会出现颅内压持续降低。

降低的颅内压肯定会在颅骨修复部位的皮瓣上产生内部吸力。一方面，3D 钛网框的特点是大而相对锋利的网孔，会导致头皮慢性磨损。皮瓣通过这些网孔逐渐向内迁移，而覆盖钛网的软组织逐渐变薄。因此，3D 钛网逐渐变浅，并伴有类似于橘皮纹理的局部变化或皮下钛网的微弱可见度。另一方面，内吸对皮瓣内的动静脉血管施加张力，导致皮瓣缺血、萎缩和变薄，最终导致钛网暴露。Kwiecien 等报道，使用钛网片进行颅骨成形术的患者中有很大一部分（44%）经历了头皮萎缩，这在手术后的前 2 年内最为明显。与术前水平相比，这导致厚度减少了 ∼40%，而术前水平随着时间的推移而继续恶化。CT扫描显示钛网暴露的患者硬膜外区域存在死腔。

进一步的研究表明，大气和颅内间隙之间的压力梯度会对网片内部和相邻的组织产生动态应力，导致头皮组织损伤和变薄，最终导致植入物暴露。国内外学者都记录了钛网暴露患者皮肤缺损区域内钛网下上层组织的增殖。随后的病理检查证实了真皮附属物的存在，这归因于粘附在脑膜上的皮肤岛的生长和整合。

研究人员利用 CT 血管造影来比较颅骨成形术前后头瓣血液供应的变化。早期颅骨成形术对头皮瓣血流动力学没有显著影响。然而，颅骨成形术后钛网暴露患者的灌注图像显示，与健康侧相比，头皮坏死侧的血液供应明显减少。在头皮严重凹陷和颅压低的情况下，在钛网下使用嵌合肌瓣可有效防止内吸引起的局部感染和皮瓣变薄。有学者报道，自体脂肪移植可有效改善头皮萎缩和变薄，从而防止钛网外露。对于术前骨缺损较大且皮瓣严重凹陷的患者，术中和术后采用头朝下姿势可实现骨窗瓣的抬高。这种方法有效地防止了低颅内压，从而可以在大脑表面的软组织和钛网的内部之间更好地粘附。因此，它减少了钛网下的渗出液积累并促进组织愈合。

颅骨成形术后钛网片弯曲应力与暴露的关系。

对于钛网植入后患有严重局部头皮凹陷且预期皮肤张力高的患者，建议在开颅成形术前使用钛网进行头皮扩张，以适应植入物施加的弯曲应力并防止术后钛网暴露。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：III。

依据

尽管定制的 3D 钛网施加的曲率应力明显低于普通钛网，但重要的是要承认残余曲率应力的存在，这也有可能在襟翼上产生持续的压力。这种压力可能导致皮瓣内的动脉和静脉拉伸和变薄，从而可能影响皮瓣的血液供应。因此，存在坏死发展的风险，并随后暴露底层钛网。

颅骨缺损表面积的增加对应于钛网对皮瓣的曲率应力增加。这种曲率应力会影响皮瓣的局部血液循环，类似于上述内部抽吸。定制钛网可以减少其曲率，促进皮瓣的无张力缝合。如有必要，可以使用脱细胞的真皮基质来增加头皮的拉伸强度。如果患者在开颅成形术前头皮皮瓣严重凹陷，并且开颅成形术后预期皮肤张力增加，建议在开颅成形术前进行头皮扩张，以产生足够的头皮组织，以尽量减少颅骨成形术后皮肤紧张并降低钛网暴露的风险。

颅骨修补术后局部压迫或碰撞与钛网暴露的关系

建议在颅骨成形术后养成采取健康的侧卧姿势的习惯，以防止因局部受压或外部碰撞导致钛网外露。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：V.）

依据

由于钛网框架的刚性质地，局部压缩不仅显着减少了对表面皮肤的血液供应，而且还使周围组织受到扭曲和摩擦。这种损伤的积累最终会导致钛网暴露。因此，采用健康的侧卧姿势，在使用钛网进行颅骨成形术后，尤其是在睡眠和休息期间，谨慎防止手术区域受压至关重要。开颅手术后过压敷料可能导致头皮缺血甚至坏死，导致钛网外露;因此，有必要使用适当强度的敷料。此外，手术区域的外部碰撞会导致局部头皮组织挫伤、损伤、坏死或并发感染，同时还可能导致钛网边缘松动、脱落和翘曲。这可能导致随后切开局部皮肤组织并暴露下面的钛网结构，从而强调保护和避免外部碰撞的重要性。

颅骨成形术后局部渗出对钛网暴露的影响

建议实施有效引流、更换调整敷料、适当压力管理等措施，积极预防和治疗颅骨成形术后局部渗出物的积聚，同时谨慎并发感染引起的钛网暴露。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：V.）

依据

钛网颅骨成形术后，骨窗处最初压缩的脑组织可能会出现不完全修复，脑组织表面可能仍有凹陷，导致钛网下出现大空腔，随后形成局部渗出。此外，外来植入物的生物相容性不足会触发免疫排斥反应，导致炎症反应和液体积聚。双极电凝或电刀的热效应可能导致软组织损伤，导致组织液化和随后的皮下渗出。术后颅脑 CT 成像可以清晰地看到钛网下的渗出物，这些渗出物可以逐渐被周围组织吸收。无论如何，对潜在感染保持警惕至关重要，尤其是在术后早期。应该注意的是，慢性不吸收性渗出可能会流经切口或薄弱区域，导致钛网暴露。如果手术区域发生进一步的严重感染，则可能需要去除钛网片，从而导致颅骨成形术失败。因此，应对慢性伤口渗出患者实施积极高效的处理。此外，患者应该能够准确理解自己的病情，并努力提高医疗依从性以获得最佳结果。

钛颅骨成形术后钛网外露伤口的感染控制

建议颅骨成形术后及时控制钛网外露伤口的感染，包括局部冲洗引流、定期更换敷料以及必要时科学规范地使用负压伤口治疗。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：V.）

依据

一旦钛网暴露，第一步是及时确定原因并开始早期治疗。这包括了解颅骨缺损的病因、治疗方案和修复持续时间，以及调查钛网暴露的发生、进展和历史。此外，迅速去除患者的毛发以促进伤口可视化和随后的综合评估至关重要，通过 CT 扫描和其他检查来评估钛网下的局部渗出，检测感染的存在，并确定颅骨缺损的位置和大小，同时还要评估脑室扩张、脑软化症、或脑萎缩。当在暴露的钛网片部位观察到感染迹象，例如红斑、水肿、发热、疼痛或渗出时，建议进行局部清创和敷料更换以及冲洗和引流。应收集渗出物用于细菌培养和抗生素敏感性试验。如有必要，应给予适当的抗生素或针对革兰氏阳性菌的广谱抗药进行全身抗感染治疗。随后，应根据相应的结果调整抗生素治疗，以有效控制感染。此外，必须通过促进食用营养丰富的食物（易于消化的蛋白质、热量和维生素含量高且含有粗纤维的物质）来为患者提供营养支持，以增强身体机能并增强对感染的抵抗力。糖尿病患者的血糖水平需要严格控制。

包扎伤口时，必须去除表面的干燥结痂，消除任何坏死组织和结节，每天用过氧化氢和生理盐水清洁伤口和钛网下的潜在空间，以及然后用湿碘伏纱布覆盖伤口。如有必要，可以考虑实施真空负压吸引（VSD）;然而，在使用VSD之前确保钛网下方内分泌的完整性至关重要。VSD是及时抽吸伤口炎性渗出物的有效方法，有效控制局部感染，促进钛网与颅内形成肉芽组织，为后续的伤口修复手术做准备，从而提高手术成功率。此外，当与清创和胰凝乳蛋白酶冲洗联合使用时，VSD 可以有效控制种植体相关感染，而无需更换种植体。谨慎控制负压治疗钛网外露伤口的应用很重要，负压绝对值通常设定为 ≤125 mmHg。为了防止局部皮瓣上的外部压力加剧，不建议对局部头皮因颅内低血压诱导的内吸而表现出明显变薄的区域以及伤口周围可以观察到钛网的模糊轮廓的区域的伤口使用 VSD。

与颅骨成形术后伤口治疗中保留裸露的钛网的决定相关的权衡。

在与患者及其家属充分沟通后，如果暴露面积小，暴露持续时间短，且无明显感染征象，应完全保留钛网。在钛网片下方感染或组织坏死有限的情况下，应在部分保留钛网片的同时进行适当的清创。但是，如果有无法控制的广泛脓液形成或反复暴露，建议完全去除钛网。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：III）。

依据

作为一种颅骨成形术材料，钛网很薄，具有出色的生物相容性。网孔可以促进肉芽组织的生长，并在皮瓣和脑膜组织之间建立可靠的血管形成，即使在暴露后也能保留钛网。一些学者研究发现在没有感染或明显暴露的情况下，可以采用标准敷料处理来促进肉芽组织生长以覆盖钛网。再生的表皮从伤口边缘生长，在结痂下实现愈合。对于在皮瓣边缘和暴露的钛网片出现有限坏死区域的患者，可以在彻底清创后在软组织松弛部位进行无张力缝合。在由于大的软组织缺损而导致直接缝合变得困难的情况下，在非钛网片修复区域内进行局部皮瓣转移是有效覆盖此类缺损同时保持钛网片完整性的推荐策略。

带血供的颅骨瓣在确保移植物有足够的血液供应、降低感染风险、促进植入物上的皮肤破损愈合提供新的组织床方面具有明显的优势。在暴露面积最小且持续时间短的情况下，建议在没有任何明显感染的情况下完全保留钛网。如果钛网下方存在有限的感染或坏死组织，建议与神经外科医生合作，以去除钛网的受影响部分。打开钛网后，应使用刮刀小心翼翼地去除坏死组织。应暴露被脓性苔藓覆盖的硬脑膜，并应使用锋利的刀清除其表面的任何浅表脓液，确保完全根除苍白而脆的肉芽组织。如果剪下的钛网没有充分暴露或完全消除硬脑膜表面的脓性苔藓，则可以修剪更多的钛网。组织刮擦的范围应由是否存在穿过网片的致密肉芽来确定。颅内膜表面受感染的脓性苔藓通常会导致通过网片的肉芽破坏，导致受影响的颅骨内膜和钛网片内表面之间出现可观察到的分离。止血后，用过氧化氢溶液和生理盐水冲洗伤口。随后，将伤口浸入浓度为 5.5 g/l 的碘伏溶液中 10 至 15 分钟。应使用专门的钛网剪刀小心修剪钛网的上翘边缘，用骨锉小心锉，并适当地向内卷起，以防止颅骨成形术后钛网的锋利成分穿透任何潜在的头皮。如果钛网下方的伤口已完全上皮化，则可以在修剪钛网的边缘后直接缝合切口。如果开窗和清创后有皮肤缺陷，使用头皮皮瓣或游离皮瓣移植可以被认为是覆盖缺陷的有效方法。如果在钛网下方观察到大量脓液积聚，则钛网需要完全去除，然后进行彻底清创。术后治疗应包括积极预防感染的措施。当皮瓣中遇到多个坏死区域且钛网外露或反复暴露时，在决定旨在保留钛网植入物的治疗策略时必须谨慎。由于钛网的导热性和导电性，建议在皮瓣抬高期间尽可能使用手术刀，同时采用双极电凝止血来解决明显的出血点。低功率电刀可以谨慎使用以逐渐分离皮瓣，确保在此过程中用生理盐水同时冷却。避免电切片机或电凝钳与钛网之间的任何接触至关重要，以防止产生可能伤害硬膜下脑组织的传导热。移除钛网时，应优先考虑保护内部硬脑膜和脑组织免受损伤，一旦发生损伤，及时缝合对于有效修复和预防术后脑脊液渗漏至关重要。在某些情况下，手术史涉及人工硬脑膜移植。如果人工硬脑膜移植物在去除钛网片后出现苍白并伴有脓液或明显渗出物，建议用自体阔筋膜代替人工硬脑膜移植物，以防止感染的人工硬脑膜移植物引起的持续性炎症，促进伤口愈合。钛网的保留、开窗范围的确定和人工硬脑膜移植物的更换需要经验丰富的神经外科医生的参与，以通过多学科合作最大限度地提高患者预后。

颅骨成形术后钛网外露伤口修复技术的选择。有多种修复技术可用于处理钛网暴露的伤口，选择过程应基于各种因素，包括暴露的位置和大小、伤口形状、术后持续时间、暴露持续时间、感染的存在、局部皮肤状况和患者的全身健康状况。相关因素，例如患者保留钛网片并接受颅骨成形术再次手术的意愿，以及他们的风险承受能力，也应为个体化决策提供信息。

对于完全去除钛网或开放清创后皮肤缺损的患者，如果没有再颅骨成形术或头皮扩张的意图，可以考虑植皮移植。（推荐等级：推荐;证据级别：V.）。

对于钛网开窗或清创后无法进行直接缝合和皮肤移植的患者，在保留钛网片的情况下，可以考虑在非钛网片区域进行局部皮瓣转移。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：III）。

建议使用血液供应丰富的游离皮瓣来修复以下情况。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：IV）

①头皮覆盖较薄，并保留所有或大部分钛网；

②较大的头皮缺损，去除钛网片后需要再次手术进行颅骨成形术；

③合并严重的鼻窦感染。

对于暴露时间短、钛网片下无感染或轻度感染的患者，尽管存在皮肤软组织扩张剂感染和钛网保留失败的潜在风险，但仍强烈希望保留钛网，并且无法接受局部头部皮瓣转移后供体区域皮肤移植导致的局部脱发畸形，在头皮扩张皮瓣修复术之前，可以考虑伤口冲洗和 VSD 以控制感染。（推荐等级：推荐;证据级别：III）

依据

在完全清创并保留或去除钛网片后，有时可以直接沿着原始切口缝合凸起的头皮瓣。如果无法实现直接缝合，可以考虑使用皮瓣移植或皮肤移植等替代方法进行修复。

局部皮瓣转移。皮瓣的设计应集中在非钛网修复区域。例如，带有滑车上血管的对侧额叶皮瓣或带有颞浅动脉的同侧反向皮瓣可用于修复额叶钛网暴露的伤口。具有双椎弓根的高级皮瓣可用于修复平行于原始切口的梭形伤口。其他可行的替代方案包括 S 型或 A-T 转移皮瓣、长弧旋转高级皮瓣或旋转皮瓣。皮瓣应设计有足够大的尺寸，以确保完全覆盖伤口和缝合时无张力。然而，值得注意的是，当较大的皮瓣旋转时，供体区域通常需要皮肤移植，这可能导致脱发和不满意的审美效果。

岛状颞浅筋膜瓣结合全层植皮。修复的结果通常令人满意。;然而，在考虑在减压开颅手术期间颞肌切断的患者应用该技术时应谨慎，因为它可能导致筋膜瓣的血液供应受损。

远处带蒂皮瓣移植。该技术的应用主要限于存在由于局部皮瓣和颞浅动脉的损伤受损，不能用作受体血管。颞额区暴露伤口的修复可以通过上臂内侧皮瓣实现;然而，由于与位置固定相关的挑战和严重的患者不适，这种方法通常不经常采用。

游离皮瓣移植。游离皮瓣提供丰富的血液供应，有效保护钛网并促进颅骨缺损的修复。它们也为随后再次进行颅骨成形术创造了良好的条件，但修复后的外观可能体积庞大且无毛。此外，成功实施游离皮瓣移植需要操作者具有较高的专业技能。当使用游离皮瓣修复钛网暴露的伤口时，通常会在受体区域使用颞浅血管。然而，颅骨减压术后大多数颅骨缺损主要位于颞区，切口沿颞线形成大弧形。为了预先保留颞区残余头皮的剩余血液供应，可以考虑流穿游离皮瓣移植。在存在额窦、筛窦和其他鼻旁窦感染的情况下，需要对窦腔进行完全清创和细致刮擦，然后采用血液供应丰富的组织瓣（如肌肉瓣）填充腔，以有效控制感染和优化伤口愈合。

扩张皮瓣移植。扩张头皮皮瓣可有效覆盖伤口并保留钛网，达到良好的功能和外观。以下情况下可以采用这种方法修复钛网外露的伤口：暴露时间在 3 个月内，钛网下没有明显的感染迹象，渗出少，钛网周围头皮颜色和质地正常，钛网与颅内紧密粘附或分离面积小。该技术也可用于强烈希望保留钛网片并全面了解潜在风险（如扩张器感染、暴露和保留钛网失败）的患者。（图1.）