新辅助治疗是局部进展期直肠癌的标准治疗方式，新辅助治疗联合全直肠系膜切除术（TME）的术后并发症包括吻合口漏、泌尿系统功能障碍和性功能障碍及前切除综合征等，其发生率可达40%左右，部分患者还可能面临着临时性造口永久化的风险。而等待观察（WW）策略是直肠癌新辅助放化疗/放疗达到临床完全缓解后的一种治疗选择。采取WW策略的患者有可能免除全直肠系膜切除术（TME）并规避手术相关风险1。
自《直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识（2020版）》发布以来。在直肠癌治疗领域引起了医务人员和患者的广泛关注。但在近期一项国内医生调研显示，虽然外科医生对于等待观察理念的认知和实践有显著提高，但不同医院对等待观察策略的认可率和选择差异很大2。因此在2020版共识的基础上，根据列出的直肠癌等待观察和器官保留实践中的关键问题，通过文献证据、循证医学证据级别和专家意见，讨论更新形成了2024版共识，为临床开展提供思路和借鉴3。
W&W收益风险和适用人群
推荐意见1：W&W策略的获益包括：保留直肠反射弧、保留直肠及肛门的器官功能、避免手术损伤和并发症风险，从而提高直肠癌患者远期生活质量和重返社会的能力。（证据等级：Ⅲ，推荐等级：B级，专家组赞同率：100%）
推荐意见2：W&W策略的风险包括：在W&W周期内，存在局部再生以及发生远处转移的风险、部分患者出现放化疗相关的远期不良反应等；W&W期间患者需密切随访，可能增加患者经济及心理负担。（证据等级：Ⅲ，推荐等级：B级，专家组赞同率：95.16%）
推荐意见3：开展W&W的临床中心需满足以下条件：（1）拥有包括外科、内科、放疗科、影像科、消化内镜和病理科等科室的肿瘤多学科诊疗团队；（2）有专业医生和团队密切随访患者；（3）能够与患者充分沟通和知情同意，做到医患共决策。（证据等级：Ⅲ，推荐等级：B级，专家组赞同率：91.94%）
推荐意见4：对治疗后原发病灶达到cCR的局部进展期直肠癌患者，可考虑采用W&W策略；对评效为near⁃cCR、无明确病理学肿瘤残留证据者，如患者有强烈保肛意愿、手术保肛技术难度较大、或手术对患者生活质量影响较大者，可在患者及家属充分知情的前提下，谨慎施行W&W策略并密切随访。（证据等级：Ⅲ，推荐等级：B级，专家组赞同率：88.71%）
推荐意见5：不建议开展W&W策略的患者因素包括：（1）局部复发风险较高的直肠癌；（2）无法耐受新辅助治疗；（3）对W&W存在疑虑或无法接受W&W相关风险；（4）依从性差而不能接受密切随访者。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：83.87%）
新辅助治疗后的评估及时机
推荐意见6：建议通过直肠指检、内镜、直肠核磁（T2WI/DWI）结合病理活检、CEA、经直肠超声、胸腹盆MR和CT以及PET⁃CT等综合判断患者是否达到cCR或near⁃cCR，但目前尚无准确而统一的诊断标准。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：91.94%）
推荐意见7：评估时间应结合治疗目标、肿瘤基线特征、新辅助治疗方案、疾病控制风险、补救治疗难度及患者意愿等综合考量，以避免过度治疗或过度等待。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：96.77%）
推荐意见8：推荐采用动态梯度评估策略，评估达到cCR者不建议继续强化治疗；未达到cCR者可继续巩固治疗，可在新辅助治疗完全结束后进行第2次评估，通常不建议新辅助治疗时间超过24周。超过24周仍考虑肿瘤残留者，建议病理活检，确认肿瘤残留后及早行全直肠系膜切除术（TME）；如果病理活检阴性，建议与患者及家属充分沟通协商决定。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：88.71%）
推荐意见9：对于错配修复完整（pMMR）/微卫星稳定（MSS）类型的直肠癌，新辅助治疗方案除部分采用单纯化疗外，多以放疗为主；错配修复缺失（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）直肠癌可考虑免疫检查点抑制剂单药治疗。无论采用何种新辅助治疗方案，通常初次评估时间宜在治疗后12周内完成。建议传统长程放疗结束后8~12周、短程放疗联合巩固治疗或单纯药物治疗结束后4周作为初次评估时间。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：90.32%）
新辅助治疗后W&W的随访策略
推荐意见10：建议两年内每2~3个月随访1次；随访超过两年的患者，可酌情考虑延长随访间隔到6个月。评估为near-cCR的患者接受W&W策略应适当缩短随访间隔。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：87.10%）
推荐意见11：随访过程中应关注原发肿瘤的再生和远处转移情况。（证据等级：Ⅲ，推荐等级：B级，专家组赞同率：98.39%）
新辅助治疗后cCR或near-cCR直肠癌的局部切除
推荐意见12：治疗后分期为ycT1N0M0、保肛困难或器官保留意愿强烈的患者，可选择行局部切除术。（证据等级：Ⅲ，推荐等级：B级，专家组赞同率：96.77%）
推荐意见13：经评估TME手术可保肛的患者，需谨慎选择局部切除术。（证据等级：Ⅲ，推荐等级：B级，专家组赞同率：95.16%）
推荐意见14：接受局部切除术的患者应重新被纳入W&W随访计划，进行严密随访。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：98.39%）
推荐意见15：对接受局部切除术存在以下高危因素的患者，建议行补救性TME手术：ypT分期≥T2，伴有低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌成分、脉管癌栓、神经浸润和肿瘤出芽者，或切缘阳性者。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：93.55%）
局部再生和远处转移的治疗原则
推荐意见16：对于W&W过程中出现肿瘤局部再生的患者，TME手术是标准的治疗方案。（证据等级：Ⅱa，推荐等级：B级，专家组赞同率：98.39%）
推荐意见17：随访中肿瘤局部再生判断为分期ycT1N0、保肛意愿特别强烈且保肛困难者，慎重选择局部切除术。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：96.77%）
推荐意见18：局部再生患者远处转移风险较高，经MDT讨论决定是否接受辅助化疗。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：95.16%）
推荐意见19：远处转移的处理参考相关指南。（证据等级：Ⅰa，推荐等级：A级，专家组赞同率：96.77%）
提高新辅助治疗后完全缓解的比例
推荐意见20：应基于患者对器官保留的意愿，与患者充分沟通后，确定合适的治疗方案；需要充分考虑并告知患者，强化治疗无法达到cCR可能性及相关的不良反应。（证据等级：Ⅳ，推荐等级：C级，专家组赞同率：98.39%）
推荐意见21：对初诊患者常规行MMR或MS状态检测，对dMMR/MSI⁃H直肠癌患者，可通过单纯或联合免疫检查点抑制剂获得较高的cCR比例。（证据等级：Ⅲ，推荐等级：B级，专家组赞同率：100%）
推荐意见22：对pMMR/MSS直肠癌患者，通过筛选相对早期的患者、采用全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）、延长评效间期、利用外照射推量或内照射手段、放疗联合化疗或免疫检查点抑制剂以及局部切除等方式，有望提高cCR和器官保留的比例。（证据等级：Ⅲ，推荐等级：B级，专家组赞同率：90.32%）
总结
NCRT作为等待观察治疗的前提和基础，其不同组合与剂量选择始终是临床诊疗中的困。2024版共识更新完善了中国范围内对等待观察策略，明确细化诊疗过程的流程与具体方案，加深国内各级医院对等待观察策略的认识，让更多的直肠癌患者获益。
参考文献
1. Custers PA et al.JAMA Surg. 2023 May 1;158(5):e230146.
2. 赵鸣鹤,等.对直肠癌新辅助治疗后等待观察策略医生认知和实践的现况再调查[J].中华胃肠外科杂志, 2024, 27(4): 383-394.
3. 中国直肠癌新辅助治疗后等待观察数据库研究协作组,等.直肠癌新辅助治疗后等待观察策略中国专家共识（2024版）[J].中华胃肠外科杂志, 2024, 27(4): 301-315.
文章来源：FOCUS临床科学家
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