基本案情：癌症特定药品费用被拒赔

2020年1月，马先生的女儿为其在微信平台投保了一份微医保中老年癌症医疗险，保障的项目为：癌症医疗费用补偿（包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门急诊医疗费用、质子重离子医疗费用）及癌症院外特定药品费用补偿。投保过程中选择了自动续保，并一直续保至今。

2020年4月底，马先生因突发气喘到医院就诊，发现并确诊肺癌。治疗疾病的费用也在申请理赔后成功获赔，直至2023年6月前马先生申请理赔后均获得理赔，其中包含院外特定药品费用。但2023年6月马先生再次申请理赔时，保险公司却拒绝赔付院外用药费用，拒赔理由是马先生未投保癌症院外特定药品费用补偿险。

马先生并不认可这样的理赔结果，遂将保险公司诉至法院。

被告保险公司辩称：无该保障项目

在原告2023年的保单赔偿项目中并不包含“癌症院外特定药品费用补偿”，故被告不应承担原告的癌症院外特定药品费用。

法院审理后认为：合同变更未告知！

本案争议的焦点在于，被告在原告2023年续保时变更原保险合同约定的保障项目是否有效，被告是否可以因此拒赔原告院外特定药品费用。

根据保险法的相关规定，投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

本案中，原告首次投保的微医保中老年癌症医疗险保险项目包括：癌症医疗费用补偿（包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门急诊医疗费用、质子重离子医疗费用）及癌症院外特定药品费用补偿。投保人在投保该险种时选择了自动续保功能，2021年和2022年的续保保单均未对保险项目进行删减，且正常赔付了原告的各种医疗费用包括院外特定药品费用。2023年续保时，被告将保单赔偿项目中的“癌症院外特定药品费用补偿”进行了删除，且并未告知原告，投保平台自动为原告进行了扣费续保。

法院认为，赔偿项目的变更是对原保险合同内容的重大变更，会影响到被保险人的直接保险权益，被告应当与投保人进行协商，若被告认为其变更该内容有相关合同依据，也应当在续保时就变更内容向投保人进行告知。现被告未尽到基本的告知义务，单方面变更续保保单的保障项目，违反了法律的相关规定，应为无效。原告有权要求被告按照首次投保时双方约定的保障项目对2023年原告产生的癌症院外特定药品费用进行理赔。

最终法院判决被告保险公司赔付原告癌症院外特定药品费用保险金10万余元!

本文转自“理赔帮”公众号。

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