在医院交流中，常常有医护反映明明阅读过大量DRG相关文章，但因对DRG术语内涵不理解，看完之后总似懂非懂、浮于表面。基于此，中国医疗保险总结了25个DRG分组高频次术语，供大家参考理解。
DRG付费方式：按诊断相关分组预付费（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem,DRG-PPS）,指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算（大数据应用）制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行支付的一种方法。
MDC：主要诊断大类，顾名思义是由临床专家根据病例出院主要诊断的ICD编码确定，以解剖和生理系统为主要分类特征。按A-Z共26个字母区分为26个疾病大类，是DRG分组的第一级，涵盖了所有短期住院病例。
ADRG：核心疾病诊断相关组（简称核心DRG或ADRG），是相关专业临床专家按其临床经验综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分，将主要诊断或主要手术操作等临床过程相同或相近的病例划分为同一ADRG组。也是DRG分组的第二级，分外科、内科和非手术操作。《CHS-DRG细分组方案（1.0修订版）》、《CHS-DRG细分组方案（1.0版）》、《CHS-DRG细分组方案（1.1版）》中，核心分组（ADRG）都为376组，其中外科手术组167个、非手术操作组22个，内科组187个。
主要诊断：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医最主要原因的疾病（或健康状况）。
其他诊断：也称“次要诊断”或“副诊断”，指患者住院时并存的、后来发生的、或是对所接受的治疗和/或住院时间有影响的疾病。
主要手术及操作：指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。
其他手术及操作：指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。
ICD-10：疾病分类与代码，收录2048个疾病类目，10172个疾病亚目，33392个可以直接用于临床诊断的条目。
ICD-9-CM-3：手术及操作分类与代码。收录890个手术操作亚目，3666个手术操作细目，13002个手术操作条目。
CHS-DRG使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准。在ADRG的分组过程中，诊断编码采用国家医保版ICD-10编码，手术及操作编码采用国家医保版ICD-9-CM-3编码。在实际填写过程中，由于DRG在主要诊断选择方面更加强调医疗资源的消耗，其他诊断是否消耗医疗资源，会与卫健等部门的要求存在一定差异，临床科室需要注意主要诊断的选择和其他诊断的填写。
医保基金结算清单：是对病案首页进行标准化建设，未来CHS-DRG实时分组的数据将完全来源于医保基金结算清单。
扩展：我们来看看这些术语与CHS-DRG分组的关系：
DRGs：在ADRG基础上综合考虑病例的其他个体特征、年龄、并发症及合并症等因素，以提高分组的科学性和用于付费的准确性，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组。是DRG分组的第三级，即最后一级，可直接应用于管理或付费。
CC：并发症或合并症。并发症指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症；合并症指与主要诊断和并发症非直接相关，但对本次医疗过程产生一定影响的病症（不包括对当前住院没有影响的早期住院诊断）。其中，影响较大的称为严重并发症或合并症(MCC)。
并发症或合并症排除表：由于一些其他诊断和主要诊断关系密切（按ICD-10的类目判断），所以这部分其他诊断不能作为CC/MCC，要排除出去。
备注：DRG中的MCC、CC列表及排除表请大家在CHS-DRG分组方案中自行查询。每一个CC或MCC都对应着一个排除表的表号，每个排除表中都包含着若干疾病诊断，表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候，相应的CC或MCC应该被排除，即不能成为CC或MCC。
0000组：入不了组。指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例,包括不能进入任意MDC和进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科ADRG等情况。也有开展DIP付费的地区,基于此提出空白病种的概念:由于主要诊断+主要手术操作的组合形式无法匹配任一的DIP核心病种或综合病种。比如:本地分组方案未覆盖、空白病组、无病组等名称均是0000组。
QY组：指手术与诊断不匹配，与主要诊断无关的手术病例，可在多个MDC中出现。
先期分组：为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响，设立先期分组（Pre-MDC）。根据相关专业临床专家意见，在适合应用DRG付费的住院短期病例中，消耗大量医疗资源的病例进行归纳，按照统计分析结果进行分组。如涉及多系统的传染病，多发严重创伤，及资源消耗巨大的医疗技术等。CHS-DRG分组（V1.0）先期分组目录如下：
高倍率：即费用极高病例，是指参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定）病例。高倍率病例组不包括住院天数超过60天的病例。针对高倍率病例的费用计算方式各地区均有不同，要根据各地医保局的具体要求来，总体来说有三种方式：按点数、按病组支付标准、按项目。
低倍率：参保病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的（一般规定为30%，各地可自行规定），定义为费用极低病例。低倍率按项目付费，无盈亏。不同地区对于低倍率有着不同认定标准，详见本地DRG/DIP付费办法。
补充：倍率=该病例住院医疗总费用÷该病例所入组DRG组/DIP病种支付标准或者例均费用
特病单议：主要针对费用异常或诊疗复杂病例，指部分患者由于所患疾病复杂、使用创新技术、高值耗材和特殊药品等原因，原本的DRG组费用标准不适用于该病例，此类特殊病例的住院费用需单独测算和审核，这时允许医疗机构提出申请，医保部门定期组织专家评审，按规则予以合理费用补偿。各地对评审评议的原则、流程要求可能存在差异，同时对特病单议的病例数量比例有不同要求，详见本地特病单议评审工作办法。需要强调的是，针对特病单议病例，医院需要提前做好申请新技术、新项目的报备工作，同时做好病例标记，以便医保局在季度或者年终清算时对这类病例做合理补偿。
临床路径：指针对某一疾病、依据循证医学建立的一套标准化的诊疗流程，其最终目的是将诊疗行为标准化、同质化，以节约医疗资源，降低医疗成本。同时临床路径也是合理诊疗的“标尺”，为医院做好医疗质量的把关。
DRG相对权重（RW）：各DRG组患者的平均费用与所有住院患者平均费用的比值。反映该DRG疾病相对于其它疾病的资源消耗程度；同时也反映该疾病的严重程度、疑难程度以及治疗的复杂程度。公式：
某DRG权重（RW）=该DRG组中病例的例均费用或÷所有病例的例均费用
费率(PaymentRate)：指每一权重所代表的费用支付标准，也可以理解为消耗到每个权重上的住院费用。公式：
费率=住院总费用÷总权重
变异系数（CV）：反映组内不同样本病历的差异度（离散度）,根据《国家医疗保障局DRG分组与技术规范》要求，若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数小于1，可认为组内资源消耗的一致性高，疾病组可作为一个DRG。反之，若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数大于或等于1，可认为组内病例消耗的资源不同，应该按照影响的因素（年龄、合并症和并发症等）进一步细分，直到组内变异系数小于1为止。备注：1为参照值，也有地方界定为CV小于0.8等数值。
总体变异减低系数（RIV）：反映DRG组间差异度，RIV越大说明DRG分组系统的区分度越高，组间异质性和组内同质性越强，分组效果越好。一般界定为RIV大于70%。
差异系数：定点医疗机构间等级、收费类别、服务成本、服务能力质量、功能定位等差异。主要根据同类别定点医疗机构DRG病组平均费用水平与全市所有定点医疗机构DRG病组平均费用水平的比例确定。
原标题：零基础学DRG之四：一文读懂DRG分组术语
来源 | 从0到1说DRG
编辑 | 张钟文 刘新雨
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