作者|孙然然
单位|沧州市第三医院
前言
外周血反应性淋巴细胞比例超过10%是曾经困惑我许久的一个诊断阈值。第八版《传染病学》上指出外周血反应性淋巴细胞比例超过10%对传染性单核细胞增多症具有诊断价值，我想当然认为只要是外周血反应性淋巴细胞比例超过10%就是传单。可在实际工作中，笔者遇到许多外周血传单样表现却不是传单的疾病，现将这类疾病做一下简单总结。
病例一
患者男，51岁，为货车司机，3天前外出就餐后出现发热、体温最高.2℃，无寒战，头痛，为持续性钝痛并伴有腰部酸痛、眼眶痛，厌食，乏力入院。体格检查全身有针尖样出血点（见图1）。
图1
血常规出现血小板中毒降低，轻度贫血，白细胞散点图淋巴细胞喝单核细胞区融合。镜下可见反应性淋巴细胞10%，以I型为主（见图2、图3）。
图2 血常规及散点图
图3 反应性淋巴细胞 瑞吉氏染色*1000
肝脏生化ALT 85U/L，AST68U/L，肝酶轻度异常。肾功能尿素氮18.2mmol/L,肌酐217.3u mol/L,，尿酸646 u mol/L，尿干化学蛋白3+，急性肾功能不全。便潜血+。凝血七项APTT42.7S轻度延长，FDP66.92umg/ml升高，D二聚体12.45mg/L升高。出血热IgG及IgM抗体阳性。
结合患者发热，发红，三痛的典型临床表现及实验室检查结果，最终确流行性出血热。
病例二
患者男，58岁，10余天前家中无诱因出现发热，体温最高39℃，伴寒战、多汗，有乏力、周身酸痛，饮食欠佳，无恶心、呕吐，无烧心、反酸，二便正常，就诊于当地诊所考虑“感冒”予以药物治疗未见明显好转；
遂于2024年3月25日就诊我院门诊查：布氏杆菌凝集试验：试管凝集试验1：400凝集，虎红平板凝集试验：阳性；血细胞分析+血沉：淋巴细胞数目8.90 10^9/L、淋巴细胞百分比62.2%、红细胞沉降率20 mm/h,门诊予口服抗菌药、保肝药物（利福平、复方甘草酸苷片）治疗，后出现恶心不适，遂停用，今为求进一步治疗，今日来我院，门诊以“布氏菌病”收入院。
患者白细胞散点图淋巴细胞区出现异常，部分与单核细胞区融合。镜下见反应性淋巴细胞高达25%，以II型为主（见图4、图5）。
图4 血常规及散点图
图5 反应性淋巴细胞 瑞吉式染色*400
病例三
患儿男，1岁，20天前于家中无明显诱因出现发热，时测体温37.2℃，无畏寒、寒战，予退热药物可降至正常，阵发性咳嗽，咳少许白色粘痰，伴流涕，无喘息、憋气，无呼吸急促，无紫绀，于当地诊所就诊，予静点药物治疗10余天（具体不详），患儿体温较前升高，最高达39.4℃，予退热药物可降至正常，易反复，热峰约5次/日；
遂转至某三甲医院，予静点药物治疗（具体用药不详），体温逐渐降至正常，咳嗽较前减轻，4天前患儿于住院期间耳后出现淡红色皮疹，后渐蔓及颜面、躯干及四肢，无明显瘙痒，咳嗽有痰，无喘憋，化验提示麻疹抗体IgM阳性，转至我院，急诊以“麻疹”收住院。
患儿血常规白细胞散点图淋巴区域和单核区域融合，血涂片反应性淋巴细胞高达16%，I型、II型混杂出现（见图6、图7）。
图6 血常规及散点图
图7 反应性淋巴细胞 瑞吉式染色*1000
病例四
患者女，23岁，4天前于家中无明显诱因出现发热，测体温最高达38.8℃，无寒战、畏寒，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，就诊于当地诊所，按“感冒”给予静点及口服药物（具体用药不详）治疗2天，体温退而复升，2天前患者发现躯干部出现淡红色斑丘疹，伴瘙痒感，后逐渐增多且延及全身，为淡红色疱疹、斑丘疹及结痂疹，食欲欠佳，无恶心、呕吐，门诊以“水痘并发皮肤细菌感染”收入院。
患者血常规白细胞散点图淋巴和单核区域融合导致淋巴和单核未分类。外周血反应性淋巴细胞比例达14%，I型、II型混杂出现（见图8、图9、图10）。
图8 血常规（散点图缺失）
图9 反应性淋巴细胞 瑞吉式染色*1000
图10 反应性淋巴细胞 瑞吉氏染色*1000
病例五
门诊患儿1岁，发烧三天，热退疹出，诊断为幼儿急疹。
患儿血常规白细胞散点图淋巴和单核区域融合导致淋巴单核未分类，血涂片反应性淋巴细胞比例达13%，I型、II型混合出现（见图11、图12）。
图11 血常规（散点图缺失）
图12 反应性淋巴细胞 瑞吉式染色*1000
病例分析
上面的五个病例外周血反应性淋巴细胞比例都超过了10%，其中4例为病毒感染：麻疹、水痘、幼儿急疹以及流行性出血热。1例为细菌感染，布鲁氏杆菌病。出血热患者外周血反应性淋巴细胞以I型为主，布鲁氏杆菌病患者外周血反应性淋巴细胞以II型为主，麻疹、水痘和幼儿急疹患者外周血反应性淋巴细胞I型及II型混杂出现。
水痘、麻疹患者在急性发病初期外周血出现较多的反应性淋巴细胞非常常见，几乎每个患者都会出现，上文中的病例是比较典型的。新发病的布鲁氏杆菌患者外周血出现超过10%的反应性淋巴细胞也是比较常见的现象，笔者经常遇到。出血热病例少见，笔者专科医院见不到多少幼儿急疹患者，因此无法确认这两种疾病外周血出现如此高的反应性淋巴细胞是个例还是普遍现象。
病例总结
如前言所说，之前我对外周血反应性淋巴细胞比例>10%对传染性单核细胞增多症有诊断价值有误解。工作中发现这么多种疾病也可出现类似表现的现象，我特意了查阅相关资料。
传染性单核细胞增多症病原体是EB病毒。《中华实验和临床病毒学杂志》2018年刊发的《EB病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识》[1]一文中提到的EBV感染实验室检测方法中就没有提到外周血反应性淋巴细胞检测。在《中华儿科杂志》2021年刊发的《儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识》[2]中提到了传单的诊断标准：
摘自《中华儿科杂志》
这张图片让我对外周血反应性淋巴细胞比例>10%对传染性单核细胞增多症有诊断价值这句话有了新的认识。它清楚的写明了外周血反应性淋巴细胞的实验室检查是非特异性的检查。在没有获得EB病毒特异性抗体的实验室检查证据时，外周血反应性淋巴细胞比例>10%可以作为临床诊断标准，但不是确诊的标准，确诊仍需要特异性抗体的检测。另外需要特别注意的EB病毒核酸检测对传单的诊断不是必须的，文中提到的两个指南性文件都提到了这一点。
专家点评
点评专家：冯淑英 副主任检验技师 沧州市第三医院
医学知识面之广，浩如烟海。求学时一位来自临床的老师曾经感叹：“你们要好好学，教科书上的每一句话都是人类很多年宝贵经验的积累。等你工作时就会发现，曾经那么不起眼的一句话，却是诊疗的关键，甚至每一次再回味，都有不同的理解。”当时的我觉得老师是夸大其词，现在却是深以为然。
对医学来说，每一个病人都是独特的，理论知识的学习不结合实践就是空谈。对检验工作者来说，我们不能仅仅满足于做出一个个准确的数值，更应将这些数值与临床结合，深究这些数值背后的深层次原因，也许就会有许多新的发现。密切联系临床，互学互助，共同成长。
参考文献
[1]全国儿童EB病毒感染协作组,中华实验和临床病毒学杂志编辑委员会. EB病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识[J]. 中华实验和临床病毒学杂志,2018,32(1):2-8. DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2018.01.001.
[2]中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿童EB病毒感染协作组.儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[J] . 中华儿科杂志, 2021, 59(11) : 905-911. DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20210618-00513.
end
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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