作者|高程
单位|天津市北辰区中医医院检验科
前言
甘油三酯（TG）作为人体内含量最多、产能最大的脂类物质，是由长链脂肪酸与甘油组成，以非水合形式贮存于体内为供给并储存能量的非极性物质[1]。
相关医学研究表明，甘油三酯作为冠心病（CHD）风险的生物标志物[2]，高甘油三酯血症是公认的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险性标志物[3]，也是非致死性心肌梗死、卒中和冠状动脉血运重建的独立风险因素[4]。
甘油三酯作为生化常规检测血脂项目有着重要的临床意义，然而TG检测不仅受到溶血、黄疸、脂血等多种因素干扰，也会受到一些药物干扰。另外，如果标本采集时选择输液同侧手臂采血，输注的液体不仅会稀释血液标本造成干扰，而且输入的药物也会对部分生化指标产生干扰[5]。
案例经过
笔者在审核常规生化结果时发现1例标本TG结果异常增高19.684mmol/L，参考范围是0.45-1.70mmol/L，从流水线调取该标本，但发现其血清状态清亮明显与预期重度脂血不符，患者血清标本外观见图1。
图1 患者血清标本外观
临床上出现该结果常见于脂血样本，标本外观通常表现为乳白色不透明；临床上高脂血症分为五型，见表1[6]。乳糜血的高TG来自于血液中乳糜微粒（CM），而透明血清中高TG可能来自于血液中的极低密度脂蛋白（VLDL）。那么本案例是不是这种特殊类型的高脂血症呢？
表1 高脂血症分型
我们可以通过梯度稀释试验查看结果是否成比例来判断。从流水线调取该标本，依次对该标本进行原倍、2、4、8、16倍稀释检测，TG检测结果和反应曲线见表2。
表2 不同稀释倍数TG检测结果和反应曲线情况
原倍反应曲线
2倍反应曲线
4倍反应曲线
8倍反应曲线
16倍反应曲线
从结果可以看到随着稀释倍数增加，TG结果先升高后随之降低，当稀释到8和16倍时候结果接近正常水平。稀释结果并不成比例，排除特殊类型高脂血症可能。再查看反应曲线，发现原倍、2倍稀释的反应曲线平台期有一个明显下降后上升，表明反应未完全而怀疑有干扰，而原倍时干扰过大且超过线性数值不太可信，所以会低于2倍稀释结果。
查看TG试剂说明书可抗干扰：游离型胆红素2 0mg/dL为止，结合型胆红素20mg/dL，血红蛋白500mg/dL，抗坏血酸50mg/dL。但是此标本无溶血、黄疸、脂血，血清指数HIL均为0，并且查看临床病例未使用维生素C相关药物，故可以排除这些干扰。
再查看病历发现医生根据颅内高压症状经验用药：甘露醇250ml q6h、甘油果糖250ml q12h脱水降颅压。甘油果糖注射液作为临床上降低颅内压的常用药物，它是一种复方制剂，主要活性成分：甘油（C3H8O3）、果糖（C6H12O6）与氯化钠（NaCL），具有高渗透性的脱水作用，其中甘油能参与脑代谢过程，显著改善脑部代谢水平；其中果糖不需要胰岛素即可利用；氯化钠可调节水盐电解质等平衡[7-11]。
查看TG反应原理：两步双试剂法
第一步反应：在腺苷三磷酸二钠(ATP)的存在下，样本中的游离甘油在甘油激酶(GK)的作用下生成甘油-3-磷酸。再在甘油-3-磷酸氧化酶(GPO)的作用下产生过氧化氢，并在过氧化氢酶作用下分解成水和氧气后被消除。
第二步反应：样本中的甘油三酯在第二试剂中的脂蛋白脂肪酶(LPL)作用下，迅速被水解成甘油及脂肪酸。在ATP的存在下，所生成的甘油在甘油激酶(GK)的作用下，转化成甘油-3-磷酸，再在GPO的作用下产生过氧化氢。
在过氧化物酶(POD)的存在下，过氧化氢与4-氨基安替匹林和4-氨基安替匹林与N-乙基-N-磺丁基-m-甲苯胺钠(ESBmT)氧化缩合，产生红紫色色素。通过测定红紫色色素的吸光度而得出甘油三酯的含量。
从TG反应原理中可以看出第一步反应是消除游离甘油干扰，结合原倍、2倍、4倍稀释的反应曲线，怀疑是输入的甘油果糖中的甘油成分干扰了第一步反应，使其未能完全消除游离甘油干扰，残余的游离甘油进入第二步反应造成TG假性增高。但甘油果糖作为降低颅内压的常用药物，在日常工作中未发现因输入甘油果糖导致TG异常增高的案例。
林文源[12]报道甘油血药浓度约6mmol/L，而梁淑新[13]报道日本第一化学试剂抗干扰浓度超过15.51mmol/L，可以看到正常情况下试剂是完全可以去除干扰的，那么本次干扰是不是输液侧采血造成的呢？
我们带着疑问查看其他生化检测结果，发现ALB、TCO2、Ca、P等多项结果均偏低与临床不太相符，特别是钙1.43mmol/L，已经到了危急值水平，但与临床沟通确认患者无搐溺、麻木等不适，查心电图无殊，考虑输液侧抽血导致，再与护士沟通确认此标本确为输液侧采血，并要求重新采血复查。复查后TG、Ca等结果恢复正常，见表3；TG反应曲线恢复正常，见图2。
表3 输液侧采血和正常复查采血的生化检测结果
图2 重新采血后TG反应曲线
案例分析
我国对于甘油三酯的测定方法推荐使用酶法（LPL-GK- GPO-POD法），用酶直接催化TG水解生成甘油；再用酶反应测定甘油；换算出TG含量。目前允许一步法与两步法共存。游离甘油生理情况下主要来源于脂肪组织的脂解过程，其水平反映体内脂肪动员情况，约0.11mmo1/L。
在某些疾病情况下游离甘油可出现异常，如家族性高甘油血症、严重的肝肾疾病、糖尿病等[14]；另外，一些药物如甘油制剂、静脉使用肝素也会引起游离甘油的升高。因此我们建议使用两步法检测TG，能够去除游离甘油影响。
随着药物种类和检验项目的增加，因药物干扰导致检测结果不准确的现象越来越多，而输液侧采血影响更会加重影响其干扰，在工作中遇到问题要查看病例，多和临床沟通，以排除各种干扰，保证检测结果准确性。
案例总结
我们在该病例中发现TG异常增高，而标本血清澄清，血清指数HIL为0，反应曲线异常，与结果严重不符，对标本梯度稀释试验发现稀释结果并非呈线性，查看反应原理结合病例用药，同临床沟通确认患者输液侧采血，最终揭示本例TG假性增高的神秘面纱，见图3。
图3 案例分析过程
TG酶法检测分为一步法与两步法，我们建议检验科对住院患者TG的测定，应首选真正的二步酶法，对于大批体检和门诊患者则可用一步酶法试剂测定TG。
在实际工作中，如果未采用真正的两步酶法测定TG，要密切注意其外观的检查，对于高TG而血清外观不混浊者应考虑游离甘油的干扰，在检测结果中必须有提示，以免药物对TG测定的严重干扰，影响医生对结果的正确判定。输液侧采血最应该避免，但工作中还是不时会遇到，检验结果与临床不符时，应多方面考虑原因。
专家点评
点评专家：杨立顺，主任技师，天津市北辰区中医医院检验科主任
甘油三酯是一项重要的临床血脂常规测定指标，特别是随着对其致动脉粥样硬化（AS）作用研究的深入，TG作为冠心病的一项独立的危险因素日益受到重视。但是目前血清TG测定及其临床应用仍存在一些问题，如生物学变异、游离甘油对测定的影响、测定的标准化系统不完善等等。
我国对于甘油三酯的测定方法推荐使用酶法，目前允许一步法与两步法共存，由于两步法可以清除游离甘油影响而更推荐用于住院和门急诊患者，而一步法由于试剂成本更低可以用于健康查体人群。
另外对于一次输入超过250ml甘油果糖（或复方甘油）再伴有肾病而影响甘油代谢的患者，即使采用了去游离甘油的试剂测定TG，同样不能完全去除药物中FG的干扰，因此应在输注甘油果糖前采血测定。如果输液的话，建议在18小时后采血。
检验人员在工作中遇到问题要查看病例，多和临床沟通，以排除各种干扰，保证检测结果准确性。临床与检验需要精诚团结密切配合，共同抵御医疗风险！
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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