当事人意外死亡怎么向保险公司索要理赔？本案可以给你答案|保险公司|原告|投保人|赔偿

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今天分享的案例是一个保险赔偿类的案例。

在正式说案件情况之前，先卖个关子，这个案子，竟然和道教扯上一些关系，也是比较稀奇的一件事了。

2023年7月20日，当事人李某玲（时年58岁，后称李某）和其丈夫顿某翔（时年59岁，后称顿某）在河南省舞钢市灯台架文天台修真观做义工，因文天台不属于景区范围，没有修缮道路，且道路为山路比较陡峭，又连日下雨，道路湿滑，下山途中，顿某不慎跌倒撞到头脑勺，无法行动。

当事人李某急忙给修真观的朱喜忠道长打电话（朱道长确有其人，还是一个道教大佬，各位可以网上搜索一下）。朱道长赶到现场后，发现顿某受伤过重无法行动，告知李某这里山路陡峭，救护车上不来，他一个俗家弟子刘某有越野车可以开上来，遂给刘某打电话，让其赶快来把顿某拉到医院救治，当时顿某没有流血外伤，可以说话。

大约一个小时后，刘某开车赶到，此时顿某已经虚弱无法说话，但眼睛睁着意识清醒。

又一个小时左右，刘某开车载着当事人李某与顿某到达当地某医院，医院在检查顿某情况后，出具《居民死亡医学证明（推断）书》，确诊顿某死亡。诊断单上死亡原因诊断写了“猝死颅脑损伤？心衰”，成为后续保险赔偿纠纷的争议焦点。

当天下午，李某给之前投保的保险公司业务员打电话，业务员因人情原因，于次日发了一个500元微信转账。几日后，李某陆续给顿某办丧事，并火化后安葬。

2021年3月24日，顿某曾在中国人寿河南省分公司给自己投保签署了12份《国寿百万如意行两全保险》各项险种，受益人是当事人李某。保险免责条款中，有一条：“因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾的，本公司不承担给付意外伤害身故或身体高度残疾保障金……二、被告保险人猝死；……”

我们一般都知道，很多保险都有免责条款，比如如遇不可抗力，战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染等，这些看似不可能发生在我们日常生活中的事情，都会被严谨地写入保险条款，我们也一般不会考虑这些情况，且保险条款都是格式条款，我们只能选择签与不签，没有更改的权利。

因此，《中华人民共和国保险法》有规定，保险条款应当充分说明和解释关键内容，让投保人知悉。不过在实际操作中，保险公司业务员为了尽快促成销售额，都会让投保人直接写下已经充分知悉保险条款的字句，其实根本就没有仔细认真的解释关键信息。

办理好顿某的丧葬事宜后，李某开始联系保险公司业务员办理顿某的保险赔偿问题，其他保险项目都正常赔偿，但意外身故险因前文所述免责条款，保险公司仅赔偿投保金额按条款140%的系数进行赔偿。

李某认为保险公司以免责条款中“猝死”为由不合理，顿某属于意外身故，应当获得保险公司全额赔偿，于沟通几月无果后，向法院提起诉讼。

2024年3月13日，法庭庭审，在辩论环节中，保险公司出具顿某电子投保单，保险合同，被保险人死亡医学证明推断书和急诊病历首页，被保险人顿某分别于2022年10月、2023年2月、2023年4月三次住院治疗的病例。

由医院开具的死亡医学证明推断书和急诊病历首页，证明被保险人顿某的属于猝死，主因是心衰等疾病。

三次住院的病例，证明被保险人顿某身故前已经患病非常严重，尤其是心脏方面的疾病，与其后期猝死有很大关联性，从而再次印证，被保险人死亡是疾病原因导致的。

而死亡医学证明推断书和和急诊病历首页，均在颅脑损伤处打上问号标记，说明医生对此持怀疑态度，并未确诊。

庭审争议焦点，是意外伤害和猝死的界定，根据被告提供《实用内科学》书中所说，猝死指自然发生，出乎意料的突然死亡。

意外伤害指外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件引起的伤害。

保险公司称意外伤害险约定的意外伤害身故责任，是意外伤害后果责任，而不是简单的意外责任，由上述证据，证明被保险人顿某的身故，并非意外导致，主因是突发疾病，属于猝死，所以保险公司不承担责任，仅赔付已支付的约定保险金额。

法院另查明，顿某生前在保险公司投保有12项险种，共计理赔保险费40余万。

最终，法院认为原告李某应承担举证不能的法律后果，相应的，被告保险公司对被保险人顿某的猝死不承担给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金，故对原告诉讼请求不予支持。判决驳回原告诉讼请求。

至此，李某认为保险公司应当赔付的8万多元，一分也得不到了。李某对一审的律师失去信心，这才找到我们，请求帮忙上诉，在分析了一审中的材料和李某的讲述后，我们决定帮李某尽量争取更多的赔偿。

2024年5月17日，在及时向中级人民法院提交上诉状说明上诉请求后，中院通知开庭，我们带上了当事人李某，朱道长和司机刘某当证人出庭。

我方提出代理意见，根据卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定及《人口死亡医学证明和信息登记管理工作通知》（以下简称“通知”）的规定，《死亡医学证明书》只是患者死亡的医学临床诊断，是进行户籍注销、殡葬等人口管理的凭证，在死因被作为关键问题进行审查时，《死亡医学证明书》不能作为判断死者死因的诊断。

本案被保险人顿某的《居民死亡医学证明（推断）书》的死亡原因填写为“猝死、心衰、颅脑损伤？”，其中“猝死”只是导致死亡的中间环节，不是死亡的最早原因，“心衰”是临死的表现形式，顿某死亡原因相互之间的逻辑关系是颅脑损伤发展为心衰从而导致死亡。

顿某的死亡符合“突发性”和“非本意性”这两个构成要件。意外事故的发生具有偶然性或是不可预料的意外因素，不是被保险人故意为之造成的伤害。顿某在做义工时，不慎突然跌倒，再无相反证据证明的情况下应认定跌倒系突发，非本意的。

庭上，两位证人仅描述当时情景，如前文顿某跌倒情景所述，且证人都在作证前按程序宣誓，保险公司代理律师也承认两位证人的描述。

此争议暂时保留，在合议庭几位法官交流之后，把焦点聚焦到李某在顿某死亡后是否及时通知保险公司。

保险公司方出具记录证据证明，办理顿某的保险赔偿最早的时间，也比顿某火化的时间晚，所以李某没有及时通知保险公司。

我方出示证据，顿某死亡第二天，保险公司对接李某的业务员给李某发了人情红包，以作悼念，李某与业务员并无私交，证明保险公司业务员及时知晓顿某的离世消息。

保险公司方辩称，通知业务员并不能代表已经告知保险公司，在未告知保险公司情况，且被投保人顿某死亡原因存疑的情况下，应当做尸检后再下葬。

我方辩称，作为客户，李某能联系保险公司的方式只能通过业务员，业务员未及时上报保险公司的事情，属于保险公司内部管理问题，只要李某及时通知了业务员，那么就代表保险公司知情。在顿某离世到火化下葬的时间有5天，此期间除业务员发红包外，并没有任何要求提供其他证明，之后的保险申报，李某也依照规定提供了保险公司要求的所有材料。

法官问保险公司方，能否找到此事的业务员，让业务员证实李某有没有及时通知业务员顿某离世的消息。

保险公司称此事的业务员去郑州治病了，短时间内无法出庭。

法官又问我方，能否找到更直接的证据，证明李某及时通知了业务员。

当事人李某称原手机上可能有记录，此事已经过去几个月了，移动公司查不到通话记录。

法官宣布暂时休庭，让双方在庭下再收集举证，并积极沟通争取达成和解。

休庭后，法院方找到了业务员，出具问询记录，记录中证实业务员因个人原因没有及时将消息告知保险公司。我方当事人李某找到了曾经的通话记录，证实了李某及时通知了业务员。

再开庭时，法官分别单独与双方交流，促成调解，我方努力劝解当事人调解，并争取保险公司尽量多的赔偿。