作者：宠物医师网编委会
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关键要点
再生性贫血：包括因失血、溶血（溶血性贫血）、毒素、感染以及遗传性疾病引起的贫血。
溶血性贫血：通常是再生性的，源于红细胞（RBC）的破坏。
免疫介导溶血性贫血（IMHA）：是犬猫中常见的贫血类型，诊断通常依靠特定的临床表现和如库姆斯试验等检查。
新生动物免疫溶血症（NI）：是一种免疫介导的溶血性疾病，发生在新生动物摄入了含有母体抗体的初乳后，这些抗体针对新生动物的血型抗原。
治疗通常包括：免疫抑制治疗和支持性护理，如输血。
一、失血引起的贫血
失血性贫血通常是再生性的。如果丧失超过30%-40%的血液，并且未及时通过静脉输液治疗、输血或两者结合治疗，那么急性失血会导致休克，甚至死亡。
图1.犬类再生性贫血的血涂片，其中A图具有显著再生反应，图B展示的是犬类患有血管肉瘤（vascular sarcoma）的贫血特征。A：出现细胞质为蓝色的大型多色性红细胞（网织红细胞）和异形红细胞增加。左上角可见一个核红细胞（晚期红细胞），右上角则可见一个蓝色球形的霍威尔-朱利小体。赖氏-吉姆萨染色染色；放大倍数：1000X。B：多色性红细胞增多和棘形红细胞（acanthocytosis）的出现。棘形红细胞（红细胞具有钝圆的尖刺状膜，间距不规则）常见于患有血管肉瘤的犬类再生性贫血中。此外，图中还可见一个中性粒细胞（箭头指示）和一个有核红细胞（晚期红细胞；箭头指示）。赖氏-吉姆萨染色染色；放大倍数：1000X。
急性失血的原因可以是已知的（如创伤、手术）或隐匿的（如胃肠道失血）。应排除凝血障碍、出血性肿瘤、胃溃疡以及外寄生虫或内寄生虫的原因。胃肠道寄生虫，如在幼年反刍动物中的豪猪虫属和犬的钩虫，会导致严重失血。
慢性失血最终会消耗体内的铁储备，最终会导致缺铁性贫血。然而，即使铁储备已经耗尽，部分网织红细胞的数量仍然会增多。
缺铁性贫血的标志是红细胞体积较小（小细胞性）且血红蛋白含量较低（低色素性）。慢性失血是导致缺铁性贫血的常见原因之一，而这种慢性失血可能是由一些寄生虫引起的，特别是在幼年动物中，像跳蚤、虱子、肠道寄生虫等都可能是致病因素。相比之下，在老年动物中，胃肠溃疡或肿瘤出血往往是导致慢性失血的主要原因。
二、溶血引起的贫血
溶血性贫血是一种典型的再生性贫血，由血管内或血管外空间的红细胞溶解所致。血管内溶血会导致血红蛋白血症和血红蛋白尿，而血管外溶血则不会。
这两种类型的溶血均可引起黄疸。在犬类中，溶血性贫血中，免疫介导的病例占60%-75%。此外，毒素、红细胞损伤、感染、肿瘤以及红细胞膜缺陷也会引起溶血。
免疫介导溶血性贫血（IMHA）
免疫介导溶血性贫血（IMHA）可以是原发性（特发性）或继发于肿瘤、感染性疾病、炎症性疾病、药物或疫苗接种。
在IMHA中，免疫系统不再将红细胞识别为自身细胞，而是针对循环中的 RBC 产生抗体，导致 RBC 被巨噬细胞和补体破坏。在某些情况下，抗体会针对骨髓中的红细胞前体，导致非再生性贫血。
临床表现
患有免疫介导性溶血性贫血（IMHA）的动物通常会表现出黄疸症状，偶尔伴有发热现象，并可能出现脾脏肿大的临床表现。
三、诊断
以下临床表现和诊断试验结果是IMHA的血液学标志：
再生性贫血
高胆红素血症
球形红细胞增多
自体凝集（参见凝集图像）
库姆斯试验阳性结果
图2.免疫介导溶血性贫血自体凝集。图中的狗表现出免疫介导溶血性贫血，显示出明显的红细胞凝集现象。在该图中，红细胞在血液和盐水溶液的边缘发生凝集，凝集物呈小块状，并红细胞从血浆中析出。
四、IMHA的确诊标准
免疫介导溶血性贫血（IMHA）的确诊需要至少符合以下两个条件：
1.至少两个免疫介导红细胞破坏的临床表现，例如：
a.球形红细胞增多
b.自体凝集
c.库姆斯试验阳性
2.至少一个溶血的临床表现，例如：
a.高胆红素血症
b.血红蛋白血症
c.血红蛋白尿
五、自体凝集的检测
将一滴生理盐水（0.9%NaCl）与一滴新鲜的动物血液一起滴在显微载玻片上。
轻轻旋转载玻片混合这两滴液体。
用肉眼检查是否有大片凝集。对于微凝集，可以用1:4或1:10的血液和盐水稀释液作为湿装片在显微镜下观察。
六、注意事项
即使没有自体凝集的表现，患有IMHA的动物也可在直接凝集试验（库姆斯试验）中呈阳性。在开始免疫抑制治疗前，建议进行确认性检测（库姆斯试验或流式细胞术）。
库姆斯氏试验检测红细胞表面的抗体或补体。必须根据检测的敏感性和特异性来解释结果。如果有明确的IMHA证据，如球形红细胞增多症和自身凝集，则可能不需要进行库姆斯试验。
另一种评估抗红细胞抗体的技术是流式细胞术，它能够检测并量化结合在红细胞表面的IgG和IgM。流式细胞术在诊断带有抗红细胞抗体的患宠时特异性为87%-92%。有人建议使用流式细胞仪来评估治疗反应，因为在网状细胞增多或红细胞计数增加之前，表面抗红细胞抗体会下降。
七、治疗
IMHA患宠可能表现出轻微的临床症状，也可能进入急性期。重要的是根据患宠的临床表现调整治疗方案，包括治疗任何潜在的感染。通常需要通过输注浓缩红细胞来治疗。
IMHA治疗的目标是通过使用免疫抑制药物来阻止红细胞的破坏。同时，支持性护理也至关重要。
犬类：泼尼松或泼尼松龙（2 mg/kg，口服，每24小时一次）为首选治疗。
猫类：泼尼松龙（2–4 mg/kg，口服，每24小时一次）为首选治疗。
短期内：对于无法进食或不能口服药物的患宠，可临时使用地塞米松（0.2–0.4 mg/kg，静脉注射，每24小时一次）。
在患有IMHA且病情危急、依赖输血或预期会发生严重糖皮质激素副作用的患宠中，通常会使用辅助免疫抑制药物。常用的辅助药物包括：
霉酚酸盐（8-12 mg/kg，口服，每12小时一次）
环孢素（5 mg/kg，口服，每12小时一次）
在犬类中使用硫唑嘌呤（2 mg/kg，口服，每24小时一次；2-3周后减至2毫克/千克，每48小时一次）。请注意，猫类禁用硫唑嘌呤，可以用氯霉素替代，通常使用的剂量为0.1-0.2 mg/kg，口服，每24小时一次）。
有关辅助药物的选择，文献中尚未明确说明何时应加入第二线治疗药物，因此需要根据个体患宠的情况，结合药物副作用来做出调整。
八、肺血栓栓塞风险
IMHA患宠的狗可能存在肺血栓栓塞的风险。这些狗通常具有高凝状态，可以通过血栓弹力图来证实。
对于那些已被证实处于高凝状态的狗，应使用肝素进行抗凝治疗，如果血小板计数>40,000个/mcL，则可以联合使用抗血小板药物（阿司匹林，1-2 毫克/千克，每 24 小时一次；或氯吡格雷，1-4 毫克/千克，每 24 小时一次）。ACVIM（美国兽医内科学会）关于IMHA治疗的共识中建议优先使用氯吡格雷而非阿司匹林。
肝素的剂量范围较宽，具体剂量取决于是否使用分馏肝素或非分馏肝素。肝素治疗可以通过测量活化部分凝血酶时间（APTT）或抗Xa因子浓度（低分子量肝素）来进行监测。
血栓预防
血栓预防应在诊断时开始，并持续至患宠处于缓解期，且不再接受泼尼松或泼尼松龙治疗为止。
预后
IMHA的死亡率从20%到75%不等，取决于临床症状的严重程度和凝血功能异常的程度。负面预后因素包括：
PCV（红细胞压积）迅速下降
高胆红素浓度
中度至显著的白细胞增多（28,000–>40,000细胞/mcL）
血清尿素氮（BUN）浓度升高
紫癜（皮肤点状出血）
血管内溶血
自体凝集现象
播散性血管内凝血（DIC）
血栓栓塞并发症
中度至显著的白细胞增多通常与组织坏死相关，最可能是由于组织缺氧或血栓栓塞病引起的。转诊至第三方医疗机构并考虑进行体外治疗（如血浆置换）有助于改善预后。
九、免疫性溶血性贫血
免疫溶血性贫血（IMHA）是由抗体介导的红细胞破坏引起的，除了IMHA外，还有几种类型的溶血性贫血，包括新生幼宠免疫溶血症（Neonatal Isoerythrolysis，NI）。
新生幼宠免疫溶血症（NI）
新生幼宠免疫溶血症是由异体抗体攻击新生动物的红细胞引起的。常见的情形包括输血反应和新生小动物的异体溶血反应。
新生幼宠免疫溶血症发生在当新生动物摄入含有抗体的母乳时，这些抗体是针对新生动物的某些血型抗原。母体的抗体通常是在前几次妊娠中形成的，也可能是由于不匹配的输血，或者来自一些疫苗接种（如牛的巴贝虫或安普拉斯马疫苗）所致。
猫的特殊性在于，B型血的猫无需事先接触就会自然产生抗A型抗体，而A型血的小猫在哺乳后会发生溶血。
诊断与治疗
新生幼宠免疫溶血症通常在出生时表现为正常，但在2-3天内出现严重的溶血性贫血，并且表现出虚弱和黄疸。
治疗方法包括停止哺乳并进行支持性护理，必要时进行输血。可以使用经过三重洗涤的母体红细胞进行输血。为预防新生幼宠免疫溶血症，可以通过检验新生幼宠红细胞与母体血清的混合物，观察是否有凝集反应。
十、微血管病性溶血性贫血
微血管性溶血性贫血是由红细胞在异常血管中流动时受到的损伤引起的。
在狗中常见的原因包括严重的心丝虫病、血管肿瘤（如血管肉瘤）、脾脏扭转以及弥散性血管内凝血。
治疗的主要方法是针对基础疾病进行治疗。
代谢原因引起的溶血性贫血
低磷血症可能导致产后溶血和血红蛋白尿，尤其在牛、羊和山羊中发生，通常发生在分娩后2–6周。
在狗和猫中，低磷血症伴随的溶血通常是继发于糖尿病、肝脂肪变性或再喂养综合征。根据低磷血症的严重程度，可以通过口服或静脉注射磷酸盐来进行治疗。
十一、毒素、感染或遗传性疾病引起的贫血
毒素
毒素和药物通过多种机制导致贫血。常见的致贫血的毒素和药物及其致病机制可以参考表1：
表1
感染
许多感染性病原体通过直接损伤红细胞引起溶血，或者通过对骨髓前体细胞的直接影响导致贫血。相关的病原体和机制可以参考表2：
表2：
（注：在成年动物中，无形体仅在脾切除或重症动物中有临床相关性。分布于北美的物种无致病性。）
十二、遗传性红细胞疾病
几种遗传性红细胞疾病会导致贫血，这些疾病通常与红细胞中的酶缺陷或血红蛋白异常有关，导致红细胞寿命缩短、溶血或其他血细胞异常现象。
1. 丙酮酸激酶缺乏症（PKD）
受影响的品种：
犬类：巴森吉犬、比格犬、西高地白梗、凯恩犬等。
猫类：阿比西尼亚猫和索马里猫。
发病机制：丙酮酸激酶是一种帮助红细胞产生能量的酶。缺乏该酶会导致红细胞能量供应不足，进而导致红细胞破坏（溶血）和贫血。
犬类临床表现：
骨髓纤维化（骨髓的疤痕）和骨硬化（骨头硬化）。这些骨问题会使犬只的寿命缩短。
猫类临床表现：受影响的猫表现为慢性间歇性溶血性贫血，有时通过脾脏切除术和类固醇治疗可以缓解。猫类通常不会发生骨硬化。
治疗：目前没有针对丙酮酸激酶缺乏症的治疗方法。
2. 磷酸果糖激酶缺乏症
受影响的品种：
英国斯普林格犬（English Springer Spaniels）。
发病机制：缺乏磷酸果糖激酶会导致红细胞寿命缩短，并引起再生性贫血。犬只在过度兴奋或运动后发生碱中毒时会出现溶血。
临床管理：减少过度兴奋或运动，受影响的犬只通常可以维持正常的预期寿命。
3. 遗传性血红蛋白病——卟啉症
受影响的动物：
牛、猫和猪，最常见于荷斯坦牛。
发病机制：卟啉症是一种遗传性血红蛋白病，导致体内卟啉物质的积累。卟啉物质是血红蛋白的前体，过量时会引发溶血危机。受影响的动物表现为生长不良，并且对阳光过敏（光敏感）。
临床特征：受影响的小牛往往生长不良，并表现出光敏感性（对阳光或紫外线的过敏反应）。
诊断：卟啉症的诊断基于骨髓、尿液或血浆中卟啉浓度的升高。受影响的动物的牙齿在紫外线下会发光（荧光）。
十三、关键要点
免疫介导性溶血性贫血（IMHA）的血液学特征包括高胆红素血症、球形红细胞、自体凝集或库姆斯试验阳性。
IMHA常用治疗方案包括支持性护理、免疫抑制治疗和抗凝治疗。
新生幼宠免疫溶血症是由新生动物摄入含有抗体的母乳引起的溶血性疾病。
其他引起再生性贫血的原因包括低磷血症、药物和毒素。
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