德朗热综合征患儿全身麻醉下行纤维支气管镜检查术后苏醒延迟一例
王义霞 王慧 倪欢欢 王建设 赵龙德
南京医科大学附属儿童医院麻醉科
通信作者：赵龙德
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患儿，男，10月龄，63 cm，5 kg，因“咳嗽1周，加重伴发热2 d”入院。患儿35+3周经自然分娩，出生体重2.3 kg，出生后因“急性呼吸窘迫综合征”于本院新生儿监护病房住院32 d，后多次因“支气管肺炎”入本院呼吸科治疗，临床诊断为德朗热综合征（Cornelia de Lange syndrome， CdLS），基因检测提示NIPBL基因异常（其父为杂合变异），未予特殊治疗。本次入院后仍有咳嗽咳痰，喉间有痰不易咳出，有气喘。查体：体温38.5 ℃，HR 167次/分，BP 95/51 mmHg，RR 39次/分，SpO2 94%（鼻导管吸氧2 L/min）。患儿生长发育迟缓，重度营养不良，一字眉，宽鼻梁，胸廓畸形（漏斗胸），双侧隐睾，因吞咽功能差，行鼻饲喂养。专科查体：气管居中，双肺呼吸音粗、左侧呼吸音弱，可闻及明显痰鸣音，四肢肌力低下，肌张力减弱，双肘关节不能伸直。胸部CT：双侧肺炎，左主支气管软化。颅脑MRI：左侧脉络膜裂小囊肿（3 mm）。ECG：窦性心动过速、左心房负荷重，V1导联q波、不完全性右束支传导阻滞、部分导联T波改变。心脏超声检查未见明显异常。实验室检查：白细胞14.15×109/L，前白蛋白0.1 g/L，视黄醇结合蛋白23.48 mg/L，纤维蛋白原1.44 g/L，余未见明显异常。经抗感染治疗1周后，咳嗽有所好转，但CT显示肺炎仍严重，有痰不易咳出，诊断为：（1）支气管肺炎；（2）先天性胸廓畸形；（3）CdLS；（4）营养不良。患儿术前麻醉评估为ASA Ⅲ级，拟在全麻下行“纤维支气管镜检查并肺泡灌洗术”。
患儿术前禁食4 h，禁饮2 h，入室后监测生命体征，体温36.5 ℃，HR 130次/分，BP 95/50 mmHg，RR 25次/分，SpO2 99 %（面罩吸氧3 L/min，FiO2 60%）。麻醉诱导前经鼻饲管吸净胃内容物。麻醉诱导：依次静脉缓慢推注托烷司琼0.1 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、米库氯铵0.1 mg/kg，面罩辅助通气（辅助压力≤10 mmHg），可视喉镜下经喉麻管使用2%利多卡因2 ml进行气管内表面麻醉。自主呼吸消失后置入1.5#喉罩，接纤维支气管镜检查三通接头，行麻醉压力控制通气（吸气驱动压10～12 mmHg，I∶E 1∶1.5，RR 25～30次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg），术中吸入2.0%七氟醚维持麻醉，棉被保温。纤维支气管镜检查时间 15 min，术中吸尽痰液，并灌洗3次。患儿术中体温 36.4 ℃，HR 123～135次/分，BP 79～90/49～58 mmHg，SpO2 92%～100%，术中输注钠钾镁钙葡萄糖溶液20 ml，术毕带喉罩转入麻醉苏醒室。患儿入苏醒室后行暖风毯保温，期间生命体征平稳，约80 min出现自主呼吸，吸痰并且再次吸净胃内容物，患儿自主吸空气SpO2 92%以上，PETCO2 45 mmHg以下时拔除喉罩，此时患儿仍需要较大刺激才能有体动反应。继续观察约60 min，患儿可以自主睁眼，哭闹，体温 36.6 ℃，HR 131次/分、BP 89/46 mmHg、SpO2 95%、遂送返病房，并嘱病区护士和患儿家属密切监护。术后第2天随访患儿无异常，患儿5 d后出院。
讨论CdLS又称阿姆斯特丹侏儒症，是一种与黏连蛋白复合体或其调节因子基因变异引起的以严重神经发育障碍为主要表现的先天性多系统遗传性疾病。CdLS的主要发病机制为间充质发育不全，在新生儿中发病率为1∶30 000～1∶10 000[1]。CdLS诊断主要依赖典型临床特征和分子检测技术［2］。该病常见的临床特征包括生长和智力发育迟缓、胃-食管反流、多毛症、肢体异常（关节痉挛）、头面颈部异常（短头、短颈、一字眉、连眉、眉毛高拱、短鼻、低置耳、宽鼻梁、腭裂、喉部异常和下颌短小等）、泌尿生殖系统异常、行为和神经系统发育异常、肌肉骨骼畸形（漏斗胸、脊柱侧弯等）和先天性心脏病等。目前已发现7个与该病相关的基因，分别为NIPBL、SMC1A、SMC3、RAD21、BRD4、HDAC8和ANKRD11，其中NIPBL基因变异最常见，其表型也最严重［3］。CdLS患儿的麻醉前评估应详细询问病史，了解相关基因型和目前的治疗措施，尤其应仔细评估可能存在的困难气道和高反流误吸风险，麻醉前应备好困难气道管理的工具，并按照饱胃的麻醉原则做好预防反流误吸预案[4]。其他可能影响麻醉的方面包括生长发育迟缓引起的营养不良、贫血、血小板减少、智力迟钝和不能合作等。另外，因部分患儿可能合并先天性心脏病，因此术前应完善心脏超声检查。
麻醉管理方面，CdLS患儿常存在全面性生长发育迟缓、重度营养不良以及肌力和肌张力减弱等情况，因此麻醉诱导和维持时均宜简化用药方案，选择短效药物，并且滴定式用药，肌肉松弛药应尽量选择不经过肝肾代谢的短效药物。术中应密切监护患儿的生命体征，避免低体温的发生，必要时可行麻醉深度及肌松监测。苏醒期反流误吸是术后可能出现的并发症，因此在苏醒期仍应该备好预防反流误吸工具，拔管前应再次吸尽胃内容物。苏醒延迟是另一可能出现的并发症，对于此类患儿应给予充分的苏醒时间，必要时可使用拮抗药物。
虽然CdLS常引起多系统功能障碍，但现有的研究报道并未发现CdLS会导致药物的代谢减慢［5］。Stevic等[6]报道了1例CdLS患儿仅注射咪达唑仑后出现呼吸停止的病例，提示CdLS患儿对镇静药物可能存在过度敏感的反应。本例患儿在麻醉诱导时采用可快速分布和代谢的丙泊酚，小剂量短效镇痛药芬太尼以及短效可经非特异性胆碱酯酶快速代谢的米库氯铵，麻醉维持仅使用呼吸抑制轻微，体内代谢少，可迅速经呼吸道排除出的七氟醚，但仍发生苏醒延迟，可能与该患儿中枢神经系统对镇静镇痛药过度敏感或者外周神经肌肉对肌松药和/或吸入麻醉药过度敏感有关，但尚不能判断是某一种药物或几种药物联合作用产生的苏醒延迟。随着全身麻醉与神经网络环路的深入研究，冯振鑫等[3]研究表明脑内多种功能神经网络系统在全身麻醉苏醒中起到重要作用。本例患儿存在明显的中枢神经发育落后，苏醒延迟亦可能与患儿可能存在的神经网络环路异常有关，但尚未有直接证据。
综上所述，对于CdLS患儿的麻醉，术前应详细询问病史，了解相关基因型和目前的治疗措施，仔细评估可能存在的困难气道和反流误吸风险，简化麻醉用药方案，术中严密全面地进行麻醉监护，术毕给予患儿充分的苏醒时间或酌情使用拮抗药以及呼吸兴奋药，使患儿安全度过围术期。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.11.022
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