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抗血小板治疗刻不容缓！
整理：鹿其临
审核专家：孟照辉教授
2024年11月8日，第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（ASH 2024）于北京隆重召开，国内外心血管病学领域专家学者齐聚一堂，共探最新学术成果。
在代谢性心血管疾病领域，多位专家分享了糖尿病心血管风险管理新理念、新进展。会上，来自昆明医科大学第一附属医院的孟照辉教授分享了“糖尿病合并动脉粥样硬化斑块（狭窄＜50%）需要抗板治疗吗？”的主题报告。医学界特对此次分享进行精华整合，以飨读者。
孟照辉教授在会上进行演讲
糖尿病患者的心血管风险评估与干预
孟教授介绍道，糖尿病与心血管疾病（CVD）的关系在Framingham研究中被重新认识，并在1979年正式将糖尿病确定为CVD的主要风险因素。该研究的30年随访数据显示：与非糖尿病患者相比，糖尿病患者面临的心血管事件风险显著增加；糖尿病使男性CVD风险翻倍，女性则增加三倍。
据统计，中国糖尿病人群CVD死亡风险是一般人群的1.90-2.26倍，每年约有50万例CVD死亡事件可归因于糖尿病。2021年估计全球约有5.37亿人患有2型糖尿病，预计到2045年将增加46%，达7.83亿，且一半以上的2型糖尿病患者（2.96亿）来自西太平洋地区（包括中国、日本、韩国）和东南亚地区[1]。
孟教授指出，实际上，糖尿病与CVD是并行并存的，CAPTURE研究表明我国33.9%的2型糖尿病患者患有CVD，其中94.9%患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），这一比例远高于全球水平[2]，应对糖尿病患者进行ASCVD的筛查。
此外，2023年欧洲心脏病学会（ESC）的《糖尿病患者心血管疾病管理指南》还推荐对糖尿病患者进行房颤和心衰的常规筛查和诊断，并强调采用10年脑血管疾病风险评分（SCORE2-Diabetes）个性化评估2型糖尿病患者的心血管风险分层；最新的2024美国糖尿病协会（ADA）指南则推荐采用综合干预方法来降低糖尿病相关并发症风险（图1）。
图1 降低糖尿病并发症风险的多因素干预方法（图源ADA指南）
糖尿病与动脉粥样硬化，
如何相互影响？
“糖尿病与动脉粥样硬化之间存在着复杂的相互作用，”孟教授说道，“糖尿病不仅会加速动脉粥样硬化的发展，而且这两种疾病有多种共享的病理生理机制。”研究显示，糖尿病患者CVD风险增加2-4倍，糖尿病因CVD死亡比例超过50%；糖尿病促进机体氧化应激和炎症，活性氧直接增加炎症因子和黏附因子的表达。
不仅如此，糖尿病还会增高血脂异常率，高血糖指数会加速固醇类物质在血管内壁的附着、聚集；糖尿病合并高血压还会大大加重微血管病变，增加心血管事件发病率和死亡风险；糖尿病与动脉粥样硬化还有共同的细胞分子机制，包括内皮功能障碍炎症、泡沫细胞形成和平滑肌细胞表型转换。
这些炎症环境、新陈代谢变化、内皮功能障碍和血小板周转改变最终会导致血小板激活，因此合理的抗栓治疗可降低糖尿病患者心血管风险，糖尿病患者应积极进行抗栓治疗，降低心血管风险，改善患者预后。
糖尿病合并动脉粥样硬化斑块（狭窄＜50%）需要抗板治疗！
孟教授指出，虽然动脉粥样硬化斑块狭窄程度＜50%通常被认为是轻度狭窄，但也提示患者未来发生心血管事件的风险明显增加，需通过综合管理来降低心血管事件的风险。
孟教授为我们介绍了动脉粥样硬化斑块（狭窄＜50%）患者抗血小板治疗的策略：
首先要进行心血管危险因素的评估。年龄与性别方面，男性≥50岁或女性绝经期后，心血管风险显著增加，如颈动脉斑块狭窄率＜50%，应考虑使用阿司匹林进行一级预防；高血压和糖尿病患者的心血管风险较高，往往伴有血管内皮功能受损和炎症反应，动脉粥样硬化风险增加，应进行抗板治疗；血脂异常、肥胖类似，也应进行抗板治疗。
那么糖尿病本身需要进行抗板治疗吗？孟教授指出，指南推荐40岁以上、70岁以下无禁忌症的糖尿病患者使用阿司匹林作为预防心血管事件的措施。此外，糖尿病患者至少应每年评估CVD的风险因素，包括超重与肥胖、高血压、血脂紊乱等。
2019美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南为一级预防提出了具体建议：对于有较高ASCVD风险但没有增加的出血风险的40-70岁成年人，可考虑低剂量阿司匹林（75-100mg/d）用于ASCVD的一级预防；对于年龄>70岁的成年人和出血风险增加的任何年龄成年人，低剂量阿司匹林不应常规用于ASCVD的一级预防。
国内指南也指出，对于ASCVD高危患者的抗板治疗，应在全面评估获益和出血风险的基础上谨慎考虑阿司匹林的使用，强调个体化预防策略，并对风险增强因素进行评估，应综合判断而非一概而论。
抗血小板治疗的挑战
总的来说，抗血小板治疗的长期管理中还面临着一些挑战。孟教授指出，糖尿病患者的抗血小板治疗需要长期管理，以平衡心血管事件的防治和出血风险，但长期的抗血小板治疗可能会增加出血的风险，尤其是在有其他出血风险因素的患者中。
糖尿病患者的抗血小板治疗还需考虑药物的依从性、药物间的相互作用以及治疗成本，提高患者对治疗重要性的认识和改善药物依从性是提高治疗效果的关键。而未来的研究方向包括开发新的抗血小板药物、优化现有治疗方案以及探索非药物干预措施，如生活方式改变和新型介入技术，以提高糖尿病患者的心血管预后。
总结
糖尿病患者的心血管风险不容忽视，有必要进行相关筛查，做好风险评估管理。糖尿病与动脉粥样硬化之间联系密切，即便是动脉粥样硬化斑块狭窄程度＜50%也有必要进行早期干预，通过个性化制定策略预防CVD，降低CVD风险，改善糖尿病患者预后。
专家简介
孟照辉
昆明医科大学第一附属医院心脏中心名誉主任，二级教授、博导及博士后指导教师。
国务院特殊津贴专家、云南省高层次人才-名医、省卫生系统领军人才。
云南省心脑血管疾病临床医学中心主任、云南省医师协会心脏重症专委会主任委员、云岭高端外国专家工作站（心脏病介入治疗）负责人、云南省心血管代谢联盟主席、国家心血管病学专科医师规范化培训基地主任、国家心血管疾病介入诊疗培训基地主任、中国研究型医院学会高血压专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委及精准医学与罕见病学组副组长。
参考文献：
[1]Wong ND, Sattar N. Cardiovascular risk in diabetes mellitus: epidemiology, assessment and prevention. Nat Rev Cardiol. 2023 Oct;20(10):685-695. doi: 10.1038/s41569-023-00877-z. Epub 2023 May 16. PMID: 37193856.
[2]Hong Tianpel, et al. CAPTURE GW-ICC 2020 Poster. GW31 -e1199.
责任编辑：银子
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