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当标本脂浊时，检验结果还可信吗？
撰文| 许新建
前言
周一上午10点左右，一周最忙的时间点，新同事让我帮忙看看结果，有个生化做出来结果“怪怪的”，查看报告发现结果显示总蛋白（TP）107.6g/L，总胆红素（TBIL）<-5.4umol/L，直接胆红素（DBIL）<-4.7umol/L，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）在参考区间内，但是机器报警>ABS，乳酸脱氢酶（LDH）：578U/L，机器报警报线性异常。查看机器维护记录，显示近两周没有修理及维护保养的情况，仪器运行过程中加样臂加样正常，试剂无换瓶空吸，加样针干净无堵塞，无故障信息等，查看试剂批号及室内质控均在有效期、在控。罗氏生化702有设置自动复查模式，复查结果见表1。是什么原因导致结果有负值，转氨酶复查结果差别这么多呢？
表1 项目报警及复查结果
案例经过
带着疑问，查看HIS系统取得了相关病史如下：
主诉：乳腺癌术后要求行血常规、生化、内分泌治疗；现病史：乳腺癌根治术后2周，要求行血常规、生化、内分泌治疗；既往史、家属史：既往体健，否认家族乳腺癌病史；过敏史：未发现；门诊初步诊断：乳房恶性肿瘤个人史。
病史无特殊，标本结果出现负值，总蛋白高，结果出现负值，脑海里首先想到会不会是标本脂浊导致的呢？查看该患者血常规结果见图1，白细胞（WBC）低于参考值，血红蛋白正常值，平均血红蛋白浓度（MCHC）：371g/L升高。
轻度脂血对血常规几乎没有影响，中、重度脂血对血常规的影响主要是可以导致血红蛋白（Hb） 、平均血红蛋白量（MCH）、MCHC、WBC偏高。MCHC是在血常规结果审核时发现乳糜血干扰的重要指标[1]，血细胞复检规则中指出：MCHC大于参考范围上限20g/L时应检查样本是否有脂血、溶血等，而全自动血液分析仪在红细胞计数不低于0.5×1012/L的情况下若MCHC>365 g/L时会出现可能存在乳糜血干扰的报警信息，提示复检规则应该重视仪器关于乳糜血干扰的报警信息，虽然MCHC尚未超过参考范围上限20 g/L，但可能已经对HGB的测定产生显著干扰。
图1 患者血常规结果
同接诊医生沟通后，患者现术后两周，术中出血多，现处在术后化疗阶段，余无特殊。标本前处理找到原始样本，标本显示明显的淡红色脂血，重度脂浊，见图2。疑团解开，这是一例由于乳糜血导致的检验结果出现误差的患者。患者白细胞低考虑是术后化疗导致；HB、MCH未升高，考虑术中出血情况，术后贫血恢复期。
图2 患者血清标本
案例分析
标本脂浊，是对全部生化结果都有影响，所以结果均不可信吗？还是仅仅部分结果有影响？如果全部有影响，那见到脂血标本都“一退了之”，让患者清淡饮食三天再来抽血？
查找相关文献，脂血并不会对所有结果都有影响，项目使用的方法是比浊法和比色法影响较大，其中总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、血糖（GLU）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、淀粉酶（AMY）对样本的吸光度影响大，尤其是TBIL、DBIL、TG、UA影响最大[2]。如电解质（NA、K、Cl、CA）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷氨酰转肽酶（GGT）、肌酐（CREA）、尿素氮（UREA）影响不大。
生化结果出现负值，由于“标本重度脂浊”、标本不合格，作为检验人要该怎么处理标本呢，“让步”检验后怎么做好结果解释工作，还是直接拒收标本？直接拒收虽然保护自己，但是如果病人处在危急重症的情况，一定需要检验结果辅助诊断治疗，那实验室怎么处理呢？
作为基层医院，我们实验室使用最多的处理方法是将血清同生理盐水稀释：生理盐水稀释法是通过向重度脂血血清中加入一定量的生理盐水，降低血清中脂质成分的比例，稀释后的血清可以重新进行检测，检测结果再乘以稀释倍数即可得到原始浓度。该方法成本低、容易操作，但是存在一定的局限性，生理盐水稀释法虽然可以在一定程度上降低脂质成分对检测结果的干扰，但并不能完全消除这种干扰，特别是当血清中脂质成分极高时，即使进行稀释，也可能无法获得准确的检测结果。此外，稀释后的血清样本可能受到基质效应的影响，导致测定结果出现误差。
使用生理盐水稀释法后生化结果见图3，备注“标本溶血、重度脂浊，结果请结合临床”，并联系接诊医生做了详细沟通，取得临床信任。
图3 生理盐水稀释法后结果
知识拓展
实验室遇到重度脂血的标本不要惊慌，总结其他常见处理重度脂血方法的优缺点如下：
1、干化学法：采用干化学试剂进行检测，干化学分析仪主要采用Kubel-ka-Munk为理论基础的固相试剂技术，血清通过检测仪器中的多层薄膜的固相时，脂浊、血细胞等物质可被拦截下来，可以有效排除脂质成分对检测结果的干扰。但这种方法需要特定的检测仪器和试剂，且成本较高。
2、高速离心法：通过高速离心将血清中的乳糜微粒等脂质成分分离出来，从而得到较为清澈的血清样本进行检测。但这种方法可能会得到溶血标本[3]，并且对硬件设施的要求较高，基层医院不具备该条件。
3、乙醚抽提法：利用乙醚等有机溶剂将血清中的脂质成分抽取出来，从而降低脂质成分对检测结果的干扰[4]。但是由于标本中加入了其他化学物质，会对部分生化检测项目的结果造成一定程度的影响。
4、标本冷藏法：将从高脂血标本中取上层清液放置在冰箱中进行保存，冰箱的温度要控制在1-9℃之间，在冰箱中静置一天后即可取出进行生化测定，就能有效的降低脂浊对检测结果的干扰。但该方法忽视了生化结果报告的时效性，而且部分生化项目仍然存在干扰。
5、血浆置换法：血浆置换法是通过将患者的血浆分离出来，并弃去含有大量脂质成分的血浆，然后补充等量的新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液等置换液，能够迅速有效地清除血浆中的脂质成分[5]，提高生化检测的准确性。该方法操作复杂，成本较高，且存在一定的感染风险等。
总结
随着我国生活水平的提高，脂质紊乱的就诊患者逐渐增多，标本出现脂浊现象常有发生，检验工作中遇到脂血，不应该简单地“拒收”了之，需要根据科室的具体条件，制定处理措施，积极同临床沟通，并将处理方法具体归纳总结。若能在短时间将最准确的结果发送临床，不仅能给临床提供反馈，还能指导检验科接下来制定应对措施。开展相关工作并不难，只要在日常工作中善于发现问题，沟通寻找答案，拓展知识面，就能为此类工作提供初步指导。
专家点评
陈灿伟 上海大学附属南安市医院检验科副主任检验技师
作为检验医师利用先进的实验技术和仪器，对患者的血液、体液等样本进行精确分析，为临床医生提供关键的检验数据和结果，在临床医生和技术之间架起沟通的桥梁，与临床医生共同对疾病进行诊断。本文的案例分析给出了一个很好的解答，案例由日常生化室检测中发现的常见的结果异常入题，查看患者病史及其他实验室检查，回顾实验室的人机料法环等环节，积极与临床进行沟通，对于有可能出现少见结果的原因进行分析，最终找到原因，并且制定处理措施，总结遇到重度脂血标本处理的方式方法。善于发现问题，总结问题，解决问题，很好地诠释了新时代检验人新面容、新气象。
参考文献：
[1] 苏金花. 高脂血症患者乳糜血对于血常规检测结果的影响[J]. 深圳中西医结合杂志,2018,28(7):65-66. DOI:10.16458/j.cnki.1007-0893.2018.07.030.
[2] 刘烨. 高脂血症对部分生化项目测定结果的影响[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2015(87):23-24. DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2015.87.012.
[3] 岳才忠,滕学芳. 高血脂标本对临床检验项目的干扰及消除[J]. 中外女性健康研究,2019(2):41,71. DOI:10.3969/j.issn.2096-0417.2019.02.026.
[4] 王韶华. 高脂血标本对临床检验项目的干扰及消除方法[J]. 数理医药学杂志,2019,32(1):44-45. DOI:10.3969/j.issn.1004-4337.2019.01.021.
[5] 殷卫兵,张西亮. 早期血浆置换对重症高脂血症性胰腺炎患者的生化指标及预后的影响[J]. 中国实用医药,2016,11(23):12-13,14. DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.006.
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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