前言
第七届上海国际肿瘤内科学论坛（7th SIMOS）于2024年11月21-24日在上海召开。本次会议围绕肿瘤靶向治疗、免疫治疗、化学治疗、联合治疗、药物不良反应处理等当今最为热点的议题展开全方位、多角度精彩专题报告及研讨。值此会议之际，医脉通特邀复旦大学附属肿瘤医院朱正飞教授分享肺癌放疗领域的最新技术突破及对其未来应用的展望。
专家简介
朱正飞 教授
教授，博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心副主任，主任医师
复旦大学胸部肿瘤研究所副所长
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会委员
中华医学会肿瘤放射治疗分会青委
中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专委会委员
上海市医师协会肿瘤放射科医师分会副会长
中国医药教育学会肿瘤放疗专委会副主任委员
中国初级卫生保健基金会肺部肿瘤慢性病专委会副主任委员
入选上海市浦江人才计划，上海市卫健委“医苑新星”杰出青年医学人才计划
获上海市抗癌科技奖一等奖（第一完成人）
MD. Anderson肿瘤中心访问学者
Q1：近年来，放疗在肺癌，尤其是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗领域取得了令人瞩目的进展。能否请您简要概述一下，放疗在晚期NSCLC治疗中的最新技术突破和创新应用？
朱正飞教授
当前，晚期NSCLC的主要治疗手段以药物治疗为主。从传统化疗到靶向治疗，再到针对无明确靶点的免疫治疗，药物治疗手段进展不断。然而，耐药性问题在大多数患者中仍难以避免。在此背景下，放疗作为一种局部治疗方式，能够与药物治疗形成协同作用，尤其是在延缓耐药进程以及处理耐药问题方面，展现出重要的潜力。近年来，放疗技术取得了显著进步，主要体现在以下三个方面：
1. 放疗辅助技术的提升
放疗的精准性依赖于对靶区的准确识别。过去基于二维X光片的放疗技术，难以清晰定位肿瘤。而如今，三维CT定位技术的引入，同时结合功能性影像技术（如PET-CT、核磁共振等），使得靶区勾画更加精准。这些技术的融合显著提高了肿瘤识别的准确性。
2. 放疗技术的优化
肺部肿瘤因呼吸运动而具有特殊的治疗挑战。早期放疗技术通常通过扩大靶区范围来覆盖肿瘤的运动轨迹，但这也增加了对正常组织的辐射损伤。如今，四维CT技术的应用能够动态捕捉肿瘤随时间的运动轨迹，将时间因素融入三维CT中，从而实现更精准的靶区定位，减少正常组织的辐射暴露。此外，诸如螺旋断层放疗（TomoTherapy）等先进技术的应用，使得放疗能够在一次治疗中覆盖多个病灶，特别适用于晚期患者的广泛转移病灶。这种技术的进步显著提高了治疗效率和效果。
3. 新型粒子射线治疗的应用
传统放疗主要依赖光子治疗，而质子和重离子治疗作为新兴手段，展现出独特优势。质子和重离子治疗利用“Bragg峰”效应，在肿瘤部位实现高剂量集中，同时将后方正常组织的辐射剂量降至接近零，从而更好地保护健康组织。值得一提的是，重离子治疗不仅在物理学特性上具有优势，其生物学特性也对肿瘤免疫微环境产生积极影响。重离子治疗通过高能量杀伤肿瘤细胞，导致更多DNA双链断裂和肿瘤细胞原性死亡，从而释放更多新抗原。这种特性在未来放疗与免疫治疗联合应用中，可能具有重要价值。
Q2：放疗作为肿瘤治疗的关键组成部分，在晚期NSCLC的MDT治疗策略中占据重要的地位，您如何评价放疗在这一治疗策略中的作用？
朱正飞教授
放疗在晚期实体肿瘤中的应用，早期主要以姑息性治疗为主，其作用多集中在缓解症状上，以提高患者的生活质量。例如，通过治疗骨转移病灶来减轻疼痛，或通过降低脑转移病灶的肿瘤负荷来改善神经系统症状。然而，随着药物治疗的快速进展，患者的生存期显著延长，治疗选择日益多样化。在这一背景下，放疗在晚期NSCLC综合治疗中的参与的角色也日益多元化。
1. 寡病灶治疗的拓展
近年来，针对寡病灶的放疗逐渐受到关注。2023年，我们联合国内外20余家中心的肺癌放疗专家，共同探讨放疗在晚期NSCLC综合治疗中的作用，并形成了专家共识。共识中明确了放疗在寡病灶治疗中的应用场景。寡病灶包括基线时的寡转移、治疗过程中达到一定疗效后残留的寡病灶，以及治疗后耐药过程中出现的寡进展。在这些情况下，结合原有的药物治疗，采用立体定向放射治疗（SBRT）等相对高效、低毒性的技术，可以显著改善治疗效果。这种治疗策略已经得到了多项文献的支持，尽管随机对照临床研究的数据仍相对有限，但这一理念已在肿瘤科医生中得到广泛认可。
2. 脑转移的治疗优化
脑转移是NSCLC患者中常见的并发症，也是放疗的重要应用领域。尽管近年来靶向治疗和免疫治疗在脑转移患者中的疗效有所提升，但由于血脑屏障的存在，药物进入脑部的效率仍然有限。此外，脑转移患者在药物治疗后出现脑部进展的概率仍较高。因此，针对这一特定患者，提前介入脑部放疗（up-front radiotherapy）可能会带来更好的疗效。这种策略强调在肿瘤尚未出现耐药之前，通过合理的放疗技术进行干预，从而延缓疾病进展。尽管药物治疗的进步改变了脑转移的治疗场景，但放疗在这一领域的重要性并未下降。
3. 放疗与免疫治疗的协同作用
随着免疫治疗的广泛应用，放疗与免疫治疗的联合应用是近年来的研究热点。放疗通过诱导肿瘤细胞死亡，释放肿瘤新抗原，从而激活效应性淋巴细胞的免疫反应。然而，肿瘤本身具有免疫逃逸和免疫修饰的能力，这为免疫治疗药物提供了协同增效的空间。放疗与免疫治疗的联合不仅可能在局部控制肿瘤方面发挥作用，还可能通过“远端效应”（abscopal effect）对全身肿瘤产生免疫调节作用。因此，在晚期NSCLC患者中，合理、安全地定位放疗，甚至在不需要姑息性治疗的情况下，利用其免疫调节作用，可能为患者带来额外的获益。
4. 低剂量放疗的探索
传统的放疗多采用姑息剂量或较高剂量的治疗模式。然而，近年来低剂量放疗逐渐引起关注。这种治疗方式在尽量减少对正常淋巴细胞损伤的同时，可能通过调节肿瘤的免疫微环境，进一步增强免疫治疗的效果。华西医院的卢铀教授团队在这一领域开展了一些列研究，初步结果显示，这种新理念的放疗方式可能为晚期NSCLC的治疗提供新的方向。
Q3：在您看来，目前肺癌放疗领域存在哪些亟待深入研究和探索的问题？
朱正飞教授
放疗是一把双刃剑，它在对肿瘤具有杀伤作用的同时，也可能对正常组织造成一定的损伤。如果放疗没有副作用，医生和患者对其的接受度可能会更高。然而，正是由于其双重作用，我们在临床应用中需要更加谨慎，尤其是在晚期NSCLC的治疗中，放疗并非主导治疗手段，因此更需要精准地筛选适合的患者群体。
首先，对于晚期NSCLC患者，我们需要重点关注那些通过临床特征筛选出的寡转移患者。这类患者可能更适合接受放疗，从而在局部控制肿瘤的同时，尽量减少对正常组织的损害。
其次，还有一部分患者可能通过与药物联合治疗获得更好的疗效。例如，通过分子标志物的筛选，可以识别出那些肿瘤对放疗与免疫治疗具有协同作用的患者。这种联合治疗策略有望进一步提高疗效，同时降低治疗的副作用。
此外，放疗的毒性反应同样需要引起重视。我们还需要识别那些对放疗毒性反应更为敏感的患者。例如，有些患者可能由于遗传特征（如单核苷酸多态性）而对放射线更为敏感，容易发生放射性肺炎。尽管相关研究在过去十年中进展较为缓慢，但目前全球范围内仍有不少专家致力于这一领域的探索。未来，我们希望能够通过分子标志物、遗传信息以及影像组学等手段，结合人工智能技术，更全面地评估患者的全身状态，从而筛选出对放疗毒性反应较大的高风险人群。在这些情况下，放疗的使用需要更加慎重。
总而言之，未来放疗乃至肿瘤治疗的核心方向是精准医学。通过精准筛选适合的患者群体，结合每位患者的个体特征，制定最优化的治疗策略，才能有望为患者带来更大的生存获益和更好的生活质量。
编辑：Squid
审校：朱正飞教授
排版：Squid
执行：Uni
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