【第四届检验与临床（感染性疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 |俞晓晨1，杨威2
单位 |哈尔滨医科大学附属第一医院：1.检验科，2.重症医学科
前 言
2023年12月4日凌晨，在一所985高校的校园内，一名19岁大一男生在发热三天后突然抽搐并陷入昏迷，情况紧急，被迅速送往我院。患者出现剧烈抽搐，抽搐发作时四肢强直，口吐白沫，呕吐，并伴有舌咬伤，意识丧失。
急诊立即将其收入神经内科。随后因病情进一步加重，患者被紧急转入ICU。这位年轻学子正处于生命的边缘，究竟是什么原因导致风华正茂大学生命悬一线？
案例经过
患者是一名大一男生，平素身体健康。据其同学描述，患者12月1日开始发热，并曾前往校医院就诊。校医给予了维C银翘片治疗，但具体情况不详。12月4日入院前三小时，患者突然抽搐、口吐白沫，意识丧失，并伴有舌咬伤，尿失禁。
入院查体：患者一般状态差，T 39.2℃，P 145次/min, BP 91/56mmHg, R 35次/min，APACHEⅡ评分：17分。指尖血氧饱和度93%，专科查体：患者浅昏迷，双侧瞳孔等大同圆，光反射存在，四肢对刺激有反应，但患者不配合其他查体。
入院后辅助检查：血气分析示PO263.6mmHg, PaCO225.4mmHg, pH 7.45；血常规示白细胞15. 3×109/L，中性粒细胞占比86.5%，血红蛋白108g／L，血小板计数35×109/L;
C反应蛋白(CRP) 273mg/L。血肌酐171.1μmol／L，白蛋白29.7g／L，总胆红素（TBIL）90.8μmol／L，直接胆红素（DBIL）77.5μmol／L，肌酸激酶9918U／L，肌酸激酶同工酶（CKMB）84U／L，甲型流感病毒核酸（+）。胸部CT提示感染（图一）。
图一 患者肺CT结果
入院后1小时，鉴于患者情况严重，紧急转入ICU并进一步采集脑脊液和血液样本进行病原学检查。12月5日mNGS报告脑脊液检出痤疮丙酸杆菌，而血中未检出任何微生物。
由于患者病情危重，而原因未明，ICU医生和微生物室工作人员联系，请密切关注该患者各种培养结果。恰在同日上午10点左右，一套血培养的厌氧瓶报阳，革兰染色为革兰阴性杆菌，微生物室立即向临床报告危急值。
通过电话得知患者病情进一步加重，临床恳请若有病原体进一步情况，及时与其沟通。约11时，另一套血培养厌氧瓶也报阳，镜下也为阴性杆菌，形态同前。
由于报阳的血瓶均为厌氧菌，且镜下细菌形态少见：菌体具有多形性，包括棒状或弯曲的形状，有些菌体上形成串珠状膨胀（图二），与常见的革兰阴性杆菌不同。
图二 血培养报阳后涂片进行革兰染色结果
我们高度怀疑病原菌可能为厌氧菌，立即加做厌氧培养。同时我们放弃午休，通过多次离心提取法，直接将血培养瓶内培养物提取后进行质谱菌种鉴定，最终初步鉴定为坏死梭杆菌，但分值不高（1.413）。
我们结合血涂片的镜下形态，觉得坏死梭杆菌感染可能性很大，而脑脊液mNGS报告的痤疮丙酸杆菌可能为污染菌。随即联系临床，报告坏死梭杆菌可能性大，并将文献检索的用药建议反馈给临床，临床医生迅速加用甲硝唑和头孢曲松钠治疗。
12月6日厌氧培养出现薄菌膜，质谱鉴定为坏死梭杆菌（分值1.923），迅速将确定结果报告给临床。菌落继续进行厌氧培养，5日后形成圆形、扁平、边缘不齐、表面不平、半透明菌落（图三），再次质谱鉴定，与之前结果一致，均为坏死梭杆菌（分值2.203）。但患者脑脊液培养始终未报阳。
图三 坏死梭杆菌菌落图
经过ICU医护72h的精心治疗（患者住院期间感染指标变化见图四至图七），患者12月8日神志有所恢复。后续几次血培养均未培养出细菌。得益于临床医生和微生物室工作人员的认真负责和高超的技术，患者终于脱离了生命危险。而后患者在ICU继续对症治疗，状态逐渐好转。12月12日，患者从ICU转出，进入普通病房，最终于12月25日出院，重返校园。
图四 住院期间白细胞变化 参考范围 (3.5-9.5)×109/L
图五 住院期间中性粒细胞百分率变化 参考范围 50%-70%
图六 住院期间PCT值变化 参考范围0-0.5ng/mL
图七 住院期间CRP值变化 参考范围0-6mg/L
检验案例分析
本案例中，患者病情危重，感染症状明显。但脑脊液mNGS回报痤疮丙酸杆菌，而血mNGS未检出。从后期看，mNGS并未筛出真正的病原菌。而ICU规范的双侧双采血培养发挥了关键作用，为患者检出了真正病原菌。
此外，血培养在抗菌药物使用前检测出坏死梭杆菌，而随后的培养结果均为阴性，这进一步证实了在用药前进行标本采集的重要性。微生物实验室工作人员通过形态学，初步判断患者可能为厌氧菌感染，及时进行厌氧菌培养，为明确病原菌节省了宝贵的时间。
试管提取法进行病原菌质谱检测并非常规操作，而微生物室工作人员急患者所急，利用休息时间进行质谱鉴定，为患者及时用药创造了条件。
多数厌氧菌生长缓慢，如等完全形成单个菌落，至少需要48小时，在此前用菌膜打质谱，得到初步结果，也为抢救患者及时用药争取了时间。
这个案例也提示我们，常规的微生物检验在病原学诊断中不可或缺，细菌形态学结合快速鉴定是本案例治疗成功的关键，因此，检验人员的基本功至关重要，我们的职责依然任重而道远。
临床案例分析
患者在入院初期表现为高烧、抽搐、昏迷等严重症状。血液和生理指标显示明显的感染迹象和器官功能受损。尤其是，患者的血小板计数极低，血红蛋白降低，肌酸激酶和直接胆红素水平异常升高，这些都提示了潜在的严重感染和器官损伤。
初步的诊断工具包括脑脊液和血液的mNGS，这种技术可以快速识别病原体，但在这个案例中，它并没有立即揭示感染的原因。然而，随后的血培养识别出了厌氧菌，特别是坏死梭杆菌，这是一个严重的感染原因，可导致多器官功能衰竭和高死亡率。
mNGS回报痤疮丙酸杆菌可能有两方面原因，第一作为背景的污染杂菌。第二通过查体，患者的周身皮肤及头部均可见到痤疮改变，部分有脓性渗出，这也同样可能是患者感染的原因。
ICU团队的及时响应和多学科合作是本案成功救治的关键。医生们通过紧急的药物治疗和监护，有效地控制了感染，展示了重症医学与检验科医生组成的MDT团队在应对急性严重感染中的能力。
此外，这个案例也展示了医疗团队在紧急情况下的创新和专业技能，例如利用质谱技术快速鉴定病原体，以及采用适当的抗生素治疗等。
知识拓展
坏死梭杆菌（Fusobacterium necrophorum）属于梭杆菌属，是一种革兰氏阴性、厌氧的细菌，是一种条件致病菌，它在特定条件下可以引起动物和人类的严重感染。在血琼脂培养基上，坏死梭杆菌培养可形成圆形、光滑且呈灰白色菌落。
坏死梭杆菌的致病机制主要涉及其产生的毒素和侵袭性因子。它能够产生多种毒素，包括溶血毒素、坏死毒素以及内毒素（脂多糖），这些毒素具有损伤宿主细胞和组织的能力。
此外，它还能分泌侵袭性酶，比如胶原酶和透明质酸酶，这些酶协助细菌穿透宿主的细胞外基质，进一步促进感染的扩散。坏死梭杆菌引起的一些主要疾病：Lemierre综合征、坏死性软组织感染、牙周病等。
Lemierre综合征是一组以败血症、颈内静脉化脓性血栓形成和转移脓肿为特征的疾病，最早由法国微生物学家Lemierre在1936年描述[1]。坏死梭杆菌是Lemierre综合征的主要病原菌，约占86%[2]。坏死梭杆菌感染的诊断需要病原学依据[3]。根据患者不同的临床症状，选择不同的检测方式，如血培养、脓肿穿刺液培养等。
由于该菌为严格厌氧菌，因此检测时需要同时进行厌氧培养。坏死梭杆菌对甲硝唑、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁和亚胺培南等抗菌药物比较敏感，而对庆大霉素、喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物敏感性差，应避免使用[4]。
体外实验数据和临床证据表明，碳青霉烯类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑是治疗最有效的药物组合[5]。数据显示，碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦与甲硝唑联合应用的有效率为98%[6]。
早期诊断和治疗对于改善Lemierre综合征患者的预后至关重要。提高公众和医疗专业人员对这一综合征的认识，有助于早期识别和治疗，从而降低潜在的严重并发症风险。
案例总结
坏死梭杆菌是一种严格厌氧，无动力，不形成孢子的革兰阴性厌氧菌，通常寄生在人体的口腔、上消化道、肠道及泌尿生殖道中，属于这些部位的正常菌群。
它是导致人体各种坏死化脓感染的条件致病菌，通过损伤的皮肤和黏膜感染，可能引起咽部化脓、齿龈化脓、腹膜炎、产道感染等，偶尔也会导致阑尾炎、膀胱炎。根据丹麦的统计数据，15至24岁青少年中坏死梭杆菌引起的菌血症发生率最高。本案例中的患者正是这一年龄段的一员。
在本案例中，临床医生和微生物室工作人员凭借扎实的基本功，成功地从死神手中夺回了这位年轻患者的生命。他们不仅展现了高超的医疗技术和敏锐的临床判断力，更是体现了医者仁心的职业精神。
面对复杂的病情和紧急的情况，他们没有放弃任何希望，而是通过细致的检查、精确的诊断和及时的治疗，为患者赢得了宝贵的时间。此外，这个案例也凸显了多学科合作的重要性。
从急诊科的快速反应，到神经内科的初步诊断，再到ICU的紧急救治和微生物室的精确鉴定，每一步都离不开各科室之间的紧密配合和无缝对接。这种团队协作精神，是现代医学应对复杂疾病挑战的必备素质。
这个案例也提醒我们，医学是一个不断发展的领域，新的技术和方法在不断涌现。医务人员不但要用好NGS技术，也不要放弃传统的培养。让它们共同协作，更好地服务于临床，造福于患者。同时，我们也要提高公众对Lemierre综合征等罕见疾病的认知，加强健康教育，提高人们的自我防护意识。
这个案例是一个典型的成功救治案例，它展现了现代医学的力量，也体现了医者的仁心和责任感。它将激励我们继续努力，不断探索，用我们的知识和技术，为人类的健康事业做出更大的贡献。
专家点评
点评专家：郭大文，哈尔滨医科大学附属第一医院检验科副主任
这个案例对临床医学具有重要的启示作用。首先，它强调了在面对未明确病因的严重感染时，病原学诊断的重要性。坏死梭杆菌作为一个潜在的严重致病原，其识别和治疗对患者的生存至关重要。
现代技术如MALDI-TOF-MS与传统微生物检验如培养和形态学的有机融合，是本案例抗感染成功的关键。其次，案本例中所展现的多学科团队合作模式是现代医疗体系中应对复杂疾病的有效策略。重症医学科、神经科和微生物室的紧密合作确保了从诊断到治疗各环节的高效衔接，每一个细节都可能影响到患者的生存率。
此案例也体现了技术进步在现代医疗中的作用。mNGS和质谱等先进技术的应用，极大地加快了病原体的识别速度，为临床治疗提供了更准确的指导。然而，传统的微生物培养和药敏测试仍然不可或缺，为抗菌药物的选择提供了基础。
参考文献
[1] Saleem T. Lemierre syndrome[J]. J Vasc Interv Radiol, 2021,32(10):1514.
[2] Caruso DP, Peacock ZS. Lemierre syndrome: unusual presentationwith superior ophthalmic vein thrombosis[J]. J Craniofac Surg,2021,32(3):1079-1082.
[3]倪玲红，朱东，陈丹丹，卢超，朱肖鸿；坏死梭杆菌脓毒症1例，中国感染与化疗杂志，2021,21(2):223-224.
[4] Kherabi Y, Chevrel G, Roux D, et al. Gynecological Lemierre's syndrome: a case report and literature review[J]. Rev MedInterne, 2020,41(7):493-495.
[5] Campo F, Fusconi M, Ciotti M, et al. Antibiotic and anticoagulation therapy in Lemierre's syndrome: case report and review[J]. J Chemother, 2019,31(1):42-48.
[6] Dasari SP, Jha P. A systematic review of Lemierre's syndrome with a focus on ophthalmologic complications[J]. Cureus, 2020,12(7):e9326.
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编辑：李玲 审校：笪文武
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