来源：三湘都市报
溆浦县医保局在宣传医保相关政策（资料图片）。
雷文录 摄
12月2日，湖南省医保局在官网发布了湖南省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见（征求意见稿）》（简称《湖南实施意见》），向社会公开征求意见。
近年来，很多人反映基本医保特别是居民医保缺少激励和约束机制，连续参保、零报销没有获得感，投机参保问题比较突出。对此，国务院办公厅今年7月出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》。
此次湖南通告发布的征求意见稿，正是国务院文件的细化版，也是湖南医保有史以来“最复杂”的待遇政策文件。文件正式实施后，我省参保人员在大病保险封顶线、连续参保人员激励政策等方面有新变化。
■三湘都市报全媒体记者 李琪 高煜棋 通讯员 龚静芸 湘无恙
两个“放宽”
中小学生及学龄前儿童可在常住地参保
根据《湖南实施意见》，我省将放宽参保户籍限制和个人账户共济范围。中小学学生及学龄前儿童可以按规定在户籍地、常住地参加居民医保，鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。
市民邓娟的孩子4岁半，目前在长沙上幼儿园，因为孩子户口在老家岳阳，居民医保便在老家参保。近日，孩子因呕吐在所居住的长沙市望城区一街道卫生服务中心挂号看诊，被告知岳阳参保无法进行门诊报销。“如果孩子可以在常住地参保，那我们2025年肯定在长沙参保了。”12月2日，邓娟表示，放宽政策非常符合她的需求。
此外，职工医保个人账户共济范围也放宽扩大，由家庭成员扩展到近亲属。《湖南实施意见》明确，支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保、长期护理保险、惠民型商业补充医疗保险（湖南医惠保）个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付的医药费用。
两个“激励”
连续参保和基金零报销有激励
《湖南实施意见》还给出两个激励政策，即连续参保激励和基金零报销激励。
国办文件明确，连续参保和零报销激励额度最低1000元，《湖南实施意见》诚意满满，明确我省将提高大病保险支付限额。自2025年1月起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险支付限额5000元。
对当年基金零报销且次年集中参保缴费期正常参保的居民医保参保人员，次年提高居民大病保险支付限额5000元。连续参保激励额度和零报销激励额度均可累计，但累计总额不超过所在统筹区居民大病保险原封顶线的20%。
居民发生大病保险报销并使用零报销激励额度后，前期积累的零报销激励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度，但不影响连续参保激励。断保之后再次参保的，连续参保时间重新计算。
目前湖南居民医保大病保险封顶线为40万元，累计提高报销额度最高为8万元（40万×20%），即大病保险封顶线叠加奖励额度后最高可达48万元。
两个“约束”
设置等待期抑制投机参保
《湖南实施意见》还明确了两个约束，即固定等待期和变动等待期约束。
未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的，设置3个月固定等待期。未连续参保的，每多断保1年，增加1个月变动等待期。
变动等待期可修复，按照修复申请时所在年度的个人缴费标准缴费，缴1年就减1个月。但是断保4年以上的，固定等待期和变动等待期不少于6个月。
为什么这样设置？主要目的就是抑制投机参保，这也是维护全体参保人利益的需要。以前，有的人平时不参保，一生病就立即参保。有了等待期的设置后，将能有效抑制这种情况。
例如：张三连续10年未参保，那他第11年参保时，将面临3+（10-1）=12个月的等待期。其即使在2024年集中参保缴费期缴了费用，但2025年1整年仍然不能享受待遇，要在2025年集中参保缴费期继续参保缴费，才能在2026年享受待遇。
延伸
新生儿家庭有了更多参保选择
10月1日以后出生的新生儿，在参加居民医保时多了一个选择。
以往是新生儿出生当年应参保缴费，次年起正常续保。10月—12月出生的宝宝，家长在缴费时确实觉得有点心疼，不到3个月的保障期，却同样要缴一年的保费。如果不参保，按照约束机制则有可能算断保，要增加等待期。
《湖南实施意见》明确，这种情形，家长可以自由选择出生年缴费或不缴费。不缴费也不算断保，当然也不能享受医保待遇。
互动
湖南省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见（征求意见稿）》已经公布，现向社会公开征求意见。
征集时间：12月2日—12月8日
电子邮箱：hnybdybz@163.com
通讯地址：长沙市天心区银杏路6号湖南省医疗保障局待遇保障处
邮政编码：410004（请在信封上注明“参保长效机制意见”字样）
联系电话：0731-84900224
链接
这些补充完善细节
和特殊情况值得关注
①居民医保断保后参加职工医保，之后再参加居民医保的，仍需执行激励约束机制，可以理解为等待期平移。
例如：张三之前参加居民医保，积累连续参保激励额度1万元，断保2年，然后参加职工医保1年，然后再参加居民医保。这时，他的激励额度仍然有效，但因为之前断保2年，所以还有3+（2-1）=4个月的等待期。
②一个自然年度内，参加职工医保3个月以上的，当年剩余时间如果不缴费参加居民医保不算断保，当然也不能享受待遇，也不算作居民医保连续参保的年限；如果参加职工医保只有1或2个月，当年剩余时间不缴费则算断保1年。
③一个自然年度内，职工医保断保后，当年剩余时间未在3个月内参加居民医保并缴费，当年再想参加居民医保的话，缴费标准是个人缴费和财政补助之和，设置3个月等待期（以前的政策为30天），并平移之前的等待期。
上述②③情形的政策规定都是鼓励参保人在职工医保断保后，在3个月内转为参加居民医保。这些情形也面临一个特殊情况，那就是职工医保断保是在10月至12月。
④10月后职工医保断保的，区分两种情况。3个月内参加居民医保，可选择按照当年和次年居民医保个人缴费标准之和进行缴费，如无平移的等待期，则无缝衔接，从职工医保断保时起享受待遇；也可只缴次年居民医保费，这时按照上述“情形2”进行规范。若未在3个月内参加居民医保，则自缴费之日起设置等待期3个月，并平移之前的等待期。
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