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自2017年全球第一个CAR-T产品获得FDA批准上市以来，CAR-T已经成为当下肿瘤治疗里免疫治疗与细胞治疗的支柱之一。与B细胞癌变相关的几种血液肿瘤，如急性B淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤，CAR-T都成了标准治疗。也留下了很多令人惊叹的故事，例如第一位接受CAR-T治疗的儿童患者Emily Whitehead，曾被认为只剩下几个月寿命，在接受了一针CAR-T治疗后，如今无癌生存已过10年。
这种治疗效果在晚期肿瘤里用惊世骇俗形容都不为过。但伴随CAR-T奇迹般疗效的，还有天价。根据ASCO（美国临床肿瘤协会）2023年发表的一篇文章，FDA批准的8个CAR-T产品，2023年3月时最低定价42.4万美元，最高54.3万【1】。
而且随着更多CAR-T药物上市，定价是往上走，不见回调：
在中国市场上市的6款CAR-T产品，公布定价的5款，最低是99.9万人民币，其余均在110-130万【2】。
相比其它创新药，CAR-T无疑是价格“拔尖”的类型，除了定价相对特殊的罕见病外，作为一种药物类型，整体价位能碾压CAR-T的只有基因治疗。以FDA批准的药物为例，近年来一般肿瘤新药定价为15万美元一年，基因治疗为200-300万美元。
也是由于价格高昂，尽管中国是全球CAR-T临床试验最多的地区，但排队研究CAR-T的中国药企却不得不面临一个尴尬的现实：CAR-T距离医保遥不可及。
最近公布的医保目录调整名单里，4款希望入场的CAR-T再度落榜。相比另一类近年爆火的肿瘤药，抗体偶联药物的两款成功入选，CAR-T多少有些无奈。而这已经是CAR-T连续4年“陪跑”。
参考中国医保覆盖的药品定价，CAR-T出局并不意外。据一些报道，医保覆盖的创新药最高治疗费用每年不超过30万人民币，远低于上市CAR-T产品里的最低价。
可是在其它创新药领域谈判非常得力的医保，为何不能把CAR-T价格谈下去呢？或者换个问法，中国多家药企把另一类肿瘤免疫现象级药物PD-1抗体做成了年费用5万甚至在3万以下的白菜，怎么就没有把CAR-T搞成白菜价呢？
这涉及到CAR-T的特殊性，它们是目前治疗过程最复杂、生产成本最高的药物，只有基因治疗在这点上能与之相比。也正因此，基因治疗、CAR-T稳定站在药品定价的顶端。
目前已经上市的CAR-T都是自体CAR-T，即改造肿瘤患者自身的T细胞来专门杀死患者体内的癌细胞。这意味着CAR-T有三重特殊性，第一，它是细胞治疗，和小分子药物以及传统大分子药物如抗体均有别；第二，它涉及改造细胞，会用到基因工程手段，所以它还是基因治疗；第三，它是用患者自体细胞生产，属于针对个体定制的药物。
三重特殊性，每一个都对应了极高的生产成本。
简单来说，当下的CAR-T治疗，第一步需要通过白细胞分离技术从患者体内分离出大量的T细胞。第二步需要对分离出的T细胞做基因工程改造，表达嵌合抗原受体（缩写CAR，也是CAR-T名字的由来），让T细胞可以特异性杀死特定的肿瘤细胞。第三步需要让这些CAR-T细胞扩增到一定数量。这些都完成后，才能有CAR-T成品回输给患者。
其中，对T细胞做基因工程改造会用特定的病毒载体转入CAR基因，由于CAR-T制造的工程量大，病毒载体成本就不菲。大量扩展CAR-T也不便宜，而且之后是回输给患者，整个生产过程的安全标准非常高，同样增加成本。
就是第一步白细胞分析，都很耗人力物力，还让CAR-T和别的药品在增产降本上有巨大差异。
按药品种类，小分子药物，像布洛芬、阿司匹林都属于小分子药物，它们的生产成本最低。采用化学合成制造，大量生产不仅相对简单，质量控制也容易。另一类肿瘤免疫治疗明星药，PD-1抗体，属于经典的大分子药物，生产方式类似发酵，由活细胞生产这类分子。过程比小分子生产复杂，质量控制更难，成本更高。但即便如此，生产医用抗体如今也不那么难。这也是为什么国产PD-1能以白菜价出售，这类药的生产成本确实可以做到那么低。
今年进入医保目录的药物里还有抗体欧联药物（ADC），这类药物是在抗体分子（大分子）上在链接上毒性化疗药物（小分子）。在大分子的固定位置上连上特定数量的小分子，难度又比传统抗体高了不少，成本自然也更高。
不过比起CAR-T，这些都是小巫见大巫：作为个体定制药品，CAR-T很难像其它药物那样降低制造成本。
无论是抗体还是小分子药物，药企可以把生产和销售分开，比如不管有多少订单，生产出足够1000名患者使用的PD-1抗体，存在仓库里，开出一张处方寄出一份药。但CAR-T只有患者确认要用药了，药企才能拿到关键生产材料：患者的血细胞。每一份CAR-T产品都独一无二，甚至由于采用CAR-T治疗的肿瘤患者往往面临疾病进展较快的风险，CAR-T生产时间非常宝贵，意味着生产商没法像传统药品那样通过规模化来降低成本。企业反而需要考虑多开“分基地”，在更多医学中心提供患者血细胞采集服务，才能增加产量，而这会提高投入要求。
综合这些生产制造的特殊性，CAR-T的价格很难和传统药物相比。而且，这还只考虑了CAR-T作为药品的成本。CAR-T治疗不仅是药品生产，也需要加入治疗期间其它医疗成本。比如接受CAR-T治疗时，患者要先清除自身免疫细胞（清淋），这样回输CAR-T才能在体内顺利扎根。等于CAR-T治疗都得带上骨髓移植。CAR-T极高的癌细胞杀伤力也伴随着普遍的细胞因子风暴等严重不良反应，治疗期间有特殊的看护要求。
参考美国CAR-T治疗的付费模式，患者需要使用CAR-T时，医院会和保险公司协商出一个总体治疗费用，而保险公司会另外和药企协商CAR-T生产费用。这样才覆盖整个治疗。
CAR-T进中国医保，挑战或许也不仅是药品生产方的定价难以和其它药物在一个区间，不能忽视若真要推广CAR-T，这种复杂治疗除药品生产以外的成本如何负担。
讨论CAR-T的天价时也不能忽略这类治疗作为一次性药品，和传统药物做直接比价格的潜在疏漏。
CAR-T治疗是目前肿瘤药物中治愈率最高的，像一些上市较早的CAR-T产品长期跟踪结果显示5年生存率能到5成左右【3】。这些长期生存的患者很可能就如文章开头提到的Emily那样，属于完全治愈，不必再担心癌症。若是把费用平摊到一次治疗后获得的5年甚至更久的完全缓解，再加上治愈级疗效对患者的好处，CAR-T或许看上去就不那么天价了吧。
参考资料：
https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/EDBK_397912
https://news.sciencenet.cn/htmlnews/2024/3/518917.shtm#
https://www.nature.com/articles/s41571-023-00754-1#Abs1
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