指南共识指导基层控糖，新型降糖药物助力突破慢病管理困境|2型糖尿病|心血管疾病|控糖|治疗|胰岛素|降糖药物

*仅供医学专业人士阅读参考

综合管理、合理用药，是实现防治糖尿病等慢病的最优解。

糖尿病、高血压、血脂异常被统称为“三高”，经常以共病形式存在于同一个体中，整体患病率高，但控制率和达标率并不理想，对个人、家庭及社会均造成极大负担[1]。值得一提的是，我国糖尿病患者数量居世界首位，持续高血糖状态会进一步损害视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统等，是导致患者失明、肾衰竭、心脑血管事件和截肢的主要病因，而早期发现、合理用药、综合管理可以防控糖尿病并发症，降低糖尿病致残率和早死率[2]。

基层医疗卫生机构作为我国慢性病防治的主要场所，可以为患者提供连续、综合、可及、个体化的照护，有效增强患者的依从性和自我管理能力，且有利于推动机构内部的医防融合及机构外部纵向的医疗资源整合，进而提高“三高”共管效果[2]。

基于此“医学界”邀请内分泌领域学者从基层慢病管理角度出发，分享慢性疾病防治的经验，以及糖尿病及其并发症的临床防治体会。

基层慢病基数大，

“三高”共管共识助力科学决策

在基层医疗实践中，往往要求医务人员在有限的资源现状下给出优佳治疗策略，而目前国内尚未形成“三高”共管的统一诊治标准，只能根据单疾病诊治流程进行筛查治疗，随着《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）》[3]的颁布，基层防治“三高”有了科学的策略支持，协助基层医务人员更好地开展慢病防治工作，更好地实现“三高”早发现、早诊断、早治疗，以精准地控制病情。

由于基层所面对的“三高”患者情况各异，在治疗过程中药物选择与治疗后的目标值也应根据患者的年龄、病情、生活习惯等进行个体化调整，在保证患者安全的前提下，尽可能控制好“三高”，同时考虑患者依从性问题，最终制定患者能够接受并坚持的治疗方案。

高发而隐匿，糖尿病微血管病变如何防治？

糖尿病微血管疾病是糖尿病最常见的慢性并发症，是糖尿病患者致死、致残的重要原因，早期识别及有效干预可显著提高患者生活质量，改善预后，但其高发性、隐匿性、表现多样性和多系统累及性，在临床诊疗中并未得到足够的认知和重视，对糖尿病患者造成严重危害，而《基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）》[4]全面规范了基层医生对糖尿病微血管疾病的筛查、诊断及治疗，帮助基层医生构建科学的疾病管理策略，实现对糖尿病微血管疾病的早期精准识别与有效干预。患者一旦被确诊为2型糖尿病（T2DM），就应根据具体情况完善并定期监测心电图、眼底情况、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）以及五项体征检查（针刺觉、温度觉、踝反射、振动觉和压力觉）等[5]。

治疗糖尿病微血管疾病的首要目标是控制血糖以延缓进展，选择合适的降糖药物至关重要，可以根据患者糖耐量状态、胰岛β细胞功能及并发症情况，优先考虑具有明确微血管保护作用的药物，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）[5]。

“新武器”或能改善“肾结局”

据统计，约30%～40%的糖尿病患者发展为慢性肾脏病，糖尿病合并慢性肾脏病也逐渐成为基层医疗机构中日益严峻的问题，随着对糖尿病和慢性肾脏病关联性认识的提高，糖尿病肾病的患病率可能还在上升[6]。临床可以通过UACR、eGFR这两个关键指标来识别和诊断糖尿病肾病；对于确诊的患者则根据GA分期法进行慢性肾脏病的分期、风险分级以及个体化治疗和随访方案的制定，通过细致地血糖、血压和血脂等代谢指标的管控，减缓慢性肾脏病的进展，降低心血管疾病的风险[6]。

尽管GLP-1RA等新型降糖药的出现无疑为糖尿病治疗提供了新武器，尤其对于糖尿病合并慢性肾脏病的患者，既能实现有效控糖，还能提供额外心肾保护，这就要求基层医务人员及时更新知识储备，利用好药物优势，根据患者具体情况进行个体化评估，密切监测，及时调整，同时，借助基层医疗机构的优势，开展健康教育讲座，扮演好日常健康顾问的角色，为患者进行相关知识科普，确保患者能够利用“新武器”获得最大益处。

形势严峻，“糖心脂共管”刻不容缓

T2DM患者常合并高血压、血脂异常、肥胖等代谢相关问题，这与微血管/大血管并发症的发展密切相关；同时，T2DM患者普遍存在不健康饮食、缺乏运动或过量饮酒的习惯，这也是心血管疾病的重要诱因[5]；随着年龄的增长，T2DM患者的心血管疾病风险也在增加。研究发现，约70％的糖尿病患者死于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）并发症，ASCVD日益成为T2DM患者致死或致残的主要原因[7]。因此，基层医务人员需要更加细致地关注患者的生活习惯和身体状况，以便及时发现和干预这些高危因素。

一般而言，对于确诊ASCVD的T2DM患者，推荐优先选择被证实能够降低心肾事件风险的药物，GLP-1RA和SGLT2i类药物为首选[5]。很多临床试验显示，这两类药物不仅能有效降糖，还能减少心血管事件的发生。以GLP-1RA司美格鲁肽注射液为例，除高效降糖外，一周一针的便利性一方面减缓注射负担，一方面也利于患者坚持，提高治疗依从性和持续性[8]。当然，药物治疗的同时也离不开鼓励患者戒烟、限制饮酒、增加运动等也是非常重要的辅助措施，这也是基层医疗的优势所在。

高度异质性的老年T2DM群体
如何“简约治疗”？

自2021年首部老年糖尿病指南颁布以来，至2024年新版指南的出炉，无一不在强调老年糖尿病患者的高度异质性（如并发症/合并症多，患者自我管理能力相对较弱，临床症状往往不典型，低血糖风险高等）。同时，老年糖尿病患者在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面也有明显特殊性，因此临床需要综合评估，秉持“简约治疗”理念，实施“去强化”治疗策略，采取分层和个体化方案，争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害，以延缓老年糖尿病患者的病程进展，全面改善其生活质量[9]。

老年糖尿病患者的治疗方案应使之能够长期坚持、简便且可带来临床获益。在制定个体化血糖控制目标后，应尽量选择低血糖风险低的药物，对于有ASCVD/高危因素的老年患者，优先考虑使用具有心血管保护作用的药物，如GLP-1RA或SGLT2i；合并心力衰竭或慢性肾病（CKD）的老年T2DM患者，首选SGLT2i[5,9]。同时，注重选择方案简单、使用简便、给药频率低的药物以提高患者治疗依从性，而GLP-1RA周制剂能有所助益[9]。

血糖控制目标应实现“以患者为中心”

基层医务人员面对的患者群体往往是多样化的，从生活环境、文化水平和对疾病的认知等都不尽相同，这些因素都直接影响着糖尿病管理的结局。因此，“以患者为中心”的控糖策略应考虑患者的年龄、病程、并发症情况、个人偏好、生活习惯、经济条件、教育水平和自我管理能力等，以此制定个体化血糖管理方案，定期跟踪患者血糖控制情况，注重HbA1c和血糖达标时间等指标变化，及时调整治疗方案[5]。

既往，基层治疗糖尿病更多地依赖于胰岛素或传统口服降糖药，而随着新型降糖药的涌现，如GLP-1RA、SGLT2i等，使基层医务人员在制定个体化治疗方案时有了更多的选择，不仅能够改善治疗结局，提升患者生活质量，也在一定程度上增强了基层医务人员的糖尿病管理能力，推动基层医疗的进步。

扬长避短、因人而异，规范应用胰岛素

根据作用特点不同，胰岛素制剂分为餐时胰岛素（短效/超短效胰岛素）、基础胰岛素（中效/长效胰岛素）、预混胰岛素和双胰岛素类似物。餐时胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素等）主要用于控制餐后血糖；基础胰岛素（如德谷胰岛素、甘精胰岛素等）用于控制非餐时的基础血糖水平；预混胰岛素和双胰岛素类似物均能有效控制空腹与餐后血糖，但是因结构不同，预混胰岛素存在低血糖风险，且注射前需混匀使用，而德谷门冬双胰岛素作为唯一双胰岛素制剂，临床使用相对灵活，低血糖发生率较低，有助于稳控血糖[10]。

临床起始胰岛素治疗时，可依据患者具体情况，选择基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物，并通过简易剂量调整法帮助患者逐步实现血糖达标[10]。其中，患者教育应贯穿全程，在强调及时胰岛素治疗重要性的同时，避免过度治疗。另外，关于胰岛素注射装置及规范注射步骤、血糖监测方式方法、低血糖管理与预防等都是需要基层医务人员重点科普的内容。

口服？注射？联合？优选方案带来理想结果

糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制T2DM高血糖的基本措施，但当饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。在T2DM自然病程中，胰岛β细胞功能逐渐下降，对外源性血糖控制手段的依赖也逐渐增大[5,11]。临床上常需要口服降糖药物或口服药物联合注射降糖药（如胰岛素、GLP-1RA）间的联合治疗。

在选择治疗方案前，应评估患者胰岛功能，同时以患者治疗时HbA1c检测值作为参考依据；同时还应关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者经济承受能力，尽量制定更多获益的个体化降糖治疗方案，并考虑选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式，可提高患者治疗的依从性[11]。

T2DM方案制定：

临床多维度治疗，药物多机制互补

针对T2DM患者往往需要采取多维度治疗策略，通过综合评估，提供个体化治疗方案，实现最佳血糖控制，同时减少并发症风险，提高患者生活质量。

基础胰岛素和GLP-1RA就是以机制互补的方式纠正T2DM多种病理生理缺陷，可有效发挥降糖作用。德谷胰岛素利拉鲁肽作为全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的联合注射制剂，将德谷胰岛素与利拉鲁肽合二为一，通过一支注射笔，每日一次给药，即可控制全天血糖，且不受进餐影响，极大提高了治疗的便利性和患者依从性。DUAL系列研究证实，无论是既往口服降糖药治疗、GLP-1RA治疗或基础胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者，联合或转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗均表现出一致的临床有效性和安全性[12]。

尽管部分基层患者对德谷胰岛素利拉鲁肽注射液持保留态度，但其既能提供全面血糖控制，又能实现多重获益的优势也让更多患者实现了血糖达标，医患双方对最终治疗结局均表示满意。

基层防控糖尿病的用药核心：

有效安全、经济方便

血糖控制是糖尿病管理的核心，关系到患者的身心健康、生活质量等。基层糖尿病管理过程中，选择个体化治疗方案时需更加充分地考虑药物有效性、安全性和经济性。

随着新型降糖药物的使用推广，包括德谷胰岛素利拉鲁肽注射液和德谷门冬双胰岛素制剂，因其创新的作用机制和潜在的额外益处（如心血管危险因素改善），受到了医生和患者的关注。整体而言，大部分患者对新型降糖药物是开放心态，尤其是那些对传统治疗方案效果不佳或有特殊需求（如需要减重）的患者，但值得注意的是，部分患者对这类药物的长期效果和安全性有所顾虑，这更需要医务人员通过持续的患教和监测来解决。

另外，新型降糖药物引入基层也促进了跨学科合作，包括内分泌科医生、营养师、护士和药剂师之间的合作，以确保患者能够获得最佳的治疗方案。这种团队合作的方法不仅提高了治疗效果，还提高了患者的满意度。相信随着医学技术的不断进步，糖尿病治疗的未来趋势正朝着更加个性化、精准和全面的方向迈进，特别是在胰岛素治疗领域。

* 本项目由诺和诺德赞助支持

参考文献：

[1]"三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组. "三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版） [J] . 中华心血管病杂志（网络版）, 2023, 06(1) : 1-11.

[2]中华医学会糖尿病学分会,国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南(2022)[J].中华内科杂志, 2022, 61(7):32.

[3]北京高血压防治协会,中国老年学和老年医学学会,北京市社区卫生协会,北京社区健康促进会.成人高血压合并 2 型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识(2024 年版)[J].中国全科医学, 2024.

[4]中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组.基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识(2024)[J].中国全科医学, 2024, 27(32):3969-3986.

[5]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版) [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2021, 37(4) : 311-398.

[6] 中华医学会内分泌学分会, 中国内分泌代谢病专科联盟. 中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识 [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2024, 40(6) : 455-461.

[7]申晶, 窦京涛. 糖尿病大血管并发症管理的思考：历史与未来 [J] . 中华糖尿病杂志, 2020, 12(11) : 857-860.

[8]纪立伟, 郭立新. 胰高糖素样肽-1类药物的心血管保护作用 [J] . 中华糖尿病杂志,2020,12 (08): 654-660.

[9]国家老年医学中心，中华医学会老年医学分会，中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）［J］．协和医学杂志，2024，15（４）：771-800.

[10]中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》编写专家组. 基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识 [J] . 中华全科医师杂志, 2021, 20(7) : 726-736.