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尽早启用GDMT，可显著改善心衰患者预后
高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常[以血清胆固醇或甘油三酯（TG）水平升高为主要表现]常统称为“三高”，是心血管疾病发病和死亡的3项主要危险因素。近年来，随着人口老龄化及慢性疾病的增加，因糖尿病、高血压、慢性肾脏病（CKD）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等疾病的发展导致慢性心衰的病例逐渐增多，最终多病共存，尤其是老年人群。
心衰是一种复杂的临床综合征，其病理生理机制涉及多因素、多靶点、多重致病机制。指南指导药物治疗（GDMT）提供了一套标准化治疗流程，及时启动GDMT以干预基础疾病、有效管理心率、应用延缓心衰进展药物将有助于改善心衰临床结局、降低心衰风险。针对此，特邀同济大学附属东方医院韩薇教授进一步探讨如何启动和优化GDMT，完善心衰共病患者的个体化全程管理。
心衰患者多存在共病，医疗决策更为复杂
共病现象在心衰患者中十分常见，不仅增加疾病复杂性，也使得管理和治疗难度大大增加，其中老年心衰患者尤甚。 数据显示，超过75%的老年心衰患者有3种及以上疾病，50%的患者有5种或更多疾病。而这些慢性疾病的存在与病情加重是导致心衰发生的重要基础与诱因[1]。
韩薇教授指出，共病对老年患者的影响众多，包括影响健康及生活质量，显著增加不良事件和死亡的风险，致使医疗决策更为复杂、困难。此外，共病还可导致疾病不典型，给临床上的准确诊断和规范化治疗带来了巨大挑战。因此，对于老年人的共病问题，临床医生必须有清晰的认识。在评估老年患者时，不能仅仅关注心衰问题，而是要全面评估他们的肾脏功能、代谢状况、是否存在阿尔茨海默病、贫血以及衰弱等问题，这些都是在治疗中需要综合考虑的因素。例如，临床医生需要重视COPD这一共病，随着年龄的增长，肺功能逐渐减退，COPD成为老年人群中的常见疾病，也是慢病管理的重要问题。在考虑了这些因素后，临床医生才能对患者进行更明确、更规范的诊断和治疗。
共病的存在对临床医生的用药决策产生了重要影响。韩薇教授强调，老年患者对药物的反应与年轻人不同，可能会出现过度反应。因此，对于老年患者，临床医生不能照搬年轻患者的治疗方案。而在临床研究中，往往将75岁以上，甚至80岁以上的共病人群，特别是存在CKD或COPD的，排除在研究之外。因此，在共病综合管理方面，临床指南是相对缺乏的，尤其是关于非药物治疗和器械治疗的指南。
在指南缺乏的情况下，临床医生如何做好个体化治疗？韩薇教授表示，老年患者的共病个体化治疗应尽量减少药物种类，优化治疗方案，避免给患者的心脏、肾脏、肺脏等带来更多负担。对于心衰共病患者，期待在未来的临床实践中，能更有效地识别这部分患者，并进行综合管理和更简化、更优化的治疗，以期为患者带来最佳获益。
及早启用GDMT，优选SGLT2i类药物
有研究表明，住院期间或出院前启动GDMT，可以显著降低心衰患者出院后死亡或心衰再入院风险[2]。《国家心力衰竭指南2023》也建议，对于既往未应用GDMT的心衰患者，推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMT（Ⅰ，B）；对既往应用GDMT但是住院期间暂停应用的急性失代偿性心衰（ADHF）患者，推荐临床稳定后尽早重启GDMT，并且尽可能优化药物剂量（Ⅰ，B）[3]。
韩薇教授表示，既往研究证实由血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）四类药物组成的“新四联”GDMT可以显著降低慢性心衰患者全因死亡或心血管死亡和心衰住院风险[4]。因此指南推荐，在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物（Ⅰ，B）；启动治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，逐渐滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量（Ⅰ，B）[3]。
但临床实践中，心衰患者常因低血压、合并CKD及高钾血症等原因，导致β受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB以及MRA等药物无法规范化使用。韩薇教授指出，在这种情况下，那些不影响肾功能、血钾及血压水平的药物，自然成为启动GDMT的首选，如SGLT2i类药物。韩薇教授进一步介绍了SGLT2i类药物的优势。首先，DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、DELIVER及EMPEROR-Preserved等研究[5-8]先后证实，SGLT2i（达格列净或恩格列净）能显著降低HFrEF、射血分数保留的心衰（HFpEF）或射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险。国内外多部心衰指南已将SGLT2i（达格列净或恩格列净）推荐为用于HFrEF、HFpEF及HFmrEF治疗的一线药物（Ⅰ，A）[3，9-11]。其次，SGLT2i对心衰患者的血压、血钾及肾功能影响较小，因此，对于合并低血压、CKD或不能耐受ARNI/ACEI/ARB的心衰患者，可优先启动SGLT2i治疗，为后续增加ARNI/ACEI/ARB或调整药物剂量打下坚实的基础。
小结
心衰患者多合并共病，因此应尽早启用GDMT以改善患者预后。心衰GDMT治疗中，SGLT2i扮演重要角色。作为“新四联”的一部分，SGLT2i覆盖全射血分数心衰，能显著降低心衰患者全因死亡和心血管死亡风险，为心衰患者提供了新的治疗选择和较好的长期预后。
专家简介
韩薇 教授
主任医师，教授，博士生导师，美国心脏病学院专家会员（FACC）
同济大学附属东方医院 心力衰竭专科 主任
中国医师协会心脏重症专业委员会 常委兼总干事
中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组 委员
中华医学会超声医学分会超声心动图学组 委员
亚太卫生健康协会超声医学分会心脏超声专业委员会 副主任委员
亚洲心脏学会心力衰竭理事会 理事
中国心衰中心认证专家
参考文献：
[1]. 中华医学会老年医学分会心血管疾病学组,《老年慢性心力衰竭诊治中国专家共识》编写组.老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)[J].中华老年医学杂志, 2021,40(5):550561.
[2]. Gayat E, et al.GREAT Network.Heart failure oral therapies at discharge are associatedwith better outcome in acute heart failure:apropensity-score matched study [J].Eur J Heart Fail, 2018, 20(2): 345- 354.
[3]. 国家心血管病中心，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 国家心力衰竭指南2023. 中华心力衰竭和心肌病杂志，2023，07(04):215-311.
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[5]. Milton Packer, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
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[8]. Hiddo J L Heerspink, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446.
[9].中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.
[10].Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2022, 145(18):e895-1032.
[11].McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639.
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