张文宏教授带你学习新指南！|世界肝炎日|张文宏(医生)|感染病|治疗|肝病

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发热待查指南即将更新，张文宏教授公布部分修订内容，抢先一看！

撰文 | 医学界会议报道组

11月21日-23日，中华医学会第十八次感染病学学术会议（CSID 2024）在长沙召开，我国感染领域权威专家与医务人员济济一堂，共话学术进展。11月23日，复旦大学附属华山医院张文宏教授在大会现场发表了《发热待查诊治专家共识（2025版）修订启动计划》相关演讲。在演讲中，张文宏教授对“发热待查”这一经典临床诊断进行了分析、解读了2025共识更新修订的契机，在对2017版共识进行总结回顾的同时，也介绍了领域内的新进展。

发热待查：是对诊疗思维的考验和训练

“发热待查”是临床诊疗中的一个难点。张文宏教授指出，这一诊断背后是对临床诊断逻辑的拷问——很多发热病例确实是由感染导致的免疫反应引发的，但并非所有免疫反应都是感染诱导的。而除了免疫反应，还有其他因素，如中枢情况的改变也可以引起发热。因此，发热待查这一诊断的背后，有着非常复杂的病因分析逻辑。

张文宏教授介绍到，我国医学界对“发热待查”的探索已经开始60余年。1962年，这一概念首次出现在我国文献中时，仅仅代指“开始症状或体征不典型以致诊断不明确的发热”。1976年，翁心华教授在国内首次提出“发热待查”的中国定义。1981年，翁心华教授和徐肇玥教授在《中国内科学杂志》上发表文章，首次系统阐述了不明原因发热的病因诊断思路，随后，为了统一标准，“发热待查”这一术语正式确立。

图1 中国发热待查变迁历史

经典的发热待查诊断为：发热持续3周以上，口腔体温至少3次>38.3℃（或至少3次体温在1天内波动>1.2℃），经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。张文宏教授强调，这一诊断的时间窗口、体温值、测量体温次数均有理论和实践支持，故而才能沿用至今。我国的第一版发热待查诊治专家共识发表于2017年，该共识由30多位专家共同制定框架，结合了多个交叉学科的意见。2025年，它将迎来第一次修订更新。

4个契机：发热待查共识与时俱进

张文宏教授介绍，本次共识修订主要是基于4个方面的考量，包括疾病谱的变化、检测技术的应用逐渐成熟、病原诊断技术的增加和基因检测的逐渐普及。

图2 指南更新契机

以儿科“发热待查”诊断数据为例，1961年-2007年间，以感染与肿瘤为病因的发热待查占比逐渐降低，非感染性炎症疾病占比出现上升趋势。张文宏教授回顾称，在20世纪中叶，发热待查的疾病确诊率不足40%，而发热待查可能涉及约300余种疾病，且临床症状差异巨大，增加了诊断的难度。

而由于诊断过程的复杂性和不确定性，导致了“大海捞针式”的诊断方式，这不仅费用昂贵，而且住院天数及治疗时间往往较长，尤其是在感染性疾病的诊断上。基于过去的经验，2025版共识再次细化了经典性发热待查的诊疗流程，将详细的病史询问、细致的体格检查、必要的实验室检查和辅助检查以及做出诊断的诊疗路径进行再梳理，以便提高诊断速度和精度，更好地平衡临床获益和医疗成本。

在最新的发热待查的诊断流程中，张文宏教授强调了“耐心”的重要性。他指出，发热待查需要非常精细的全面体格检查，仔细地进行病史询问。最终才能根据患者的细微体征变化来发现潜在的诊断线索（PDC），这也是“发热待查”诊断的关键环节。

图3 发热待查诊断流程（部分）

事实上，在2017版共识中，经典发热待查的诊断体系与常见线索已经获得了详细总结。张文宏教授指出，该诊断思路是适合中国发热待查的经典诊断学习，也是我国最早的发热待查诊断体系。

图4 2017版共识发热待查经典诊断体系

近年来，发热待查诊断领域的前沿进展也冲击着旧有的诊断模式。例如，宏基因测序等技术的应用为揭示发热待查中的新发病原体跨种间传播提供了重要工具。例如，张文宏教授所带领的华山感染团队通过宏基因测序技术，成功鉴定了全球首例跨物种传播病毒感染的病例，这一研究得到了国家卫健委和国际社会的广泛认可。

此外，数字PCR（ddPCR）技术的应用也已经逐渐铺开。张文宏教授介绍，ddPCR技术能够在6小时内快速诊断疑似脓毒症患者，为临床提供了极早期的预警作用。这一技术的应用，为精准抗感染治疗提供了重要依据。同时，学界对原发性免疫缺陷病（PID）的认识也在不断深化。例如，华山感染对首例RHOH错义突变导致原发性免疫缺陷病的发现，强调了感染科医生需要对PIDs加强认识，这些病例的诊断不仅丰富了对免疫缺陷疾病的理解，也为发热待查的临床诊断提供了新的视角。

随着我国整体医疗建设水平的提升，各医疗机构在发热待查诊疗能力和技术储备方面也获得了快速发展。PET-CT技术的广泛应用和院内检测手段的丰富性，为发热筛查的诊断提供了更多的技术支持。

共识更新提前看：

张文宏教授公开部分修订内容

目前，《发热待查诊治共识（2025版）》的修订工作正在有序推进。该共识的制定遵循世界卫生组织（WHO）的《世界卫生组织指南制订手册》和中华医学会的《制订/修订〈临床诊疗指南〉的基本方法及程序》，同时结合AGREE II和RIGHT的具体要求。

张文宏教授介绍，共识修订的准备工作已初步完成。已建立了由共识发起专家和共识专家委员会构成的专家库，以及共识撰写秘书组。专家库涵盖了感染病学、移植学、药学等多个学科的专家，确保了共识内容的多学科性和权威性。截至2024年10月30日，共识已完成修改版第一稿，并在2024年11月1日举行了第一次专家讨论会。

在演讲中，张文宏教授公布了一部分修订内容，包括（图5）：

（1）进一步细化诊疗流程，尤其界定了低热待查患者的诊断。

（2）在经典型发热待查的病因归类中新增自身炎症性疾病段落。

（3）在经典型发热待查的诊疗流程中强调了旅行暴露，新增了相关描述表格。

（4）强调了多学科团队（MDT）在发热筛查诊疗中的重要性。

（5）明确了PET-CT、NGS等新技术的使用场景。

图5 左右滑动查看更新修订的部分内容

除了提供专业见解外，2025共识还将在提升临床可读性和可行性方面做出努力。张文宏教授介绍，共识广泛征集了基层医疗、二甲、三甲医院医生的建议，确保了内容的全面性和实用性。此外，最新版共识还将被制作成精简版路径图，特别适用于基层医疗机构，便于快速查阅和应用。2025版共识进一步强调了多学科合作的重要性，这对于发热待查的诊疗至关重要，有助于提升诊疗效率和效果。

有法可依、有法可用，发热待查未来可期

张文宏教授介绍，除了修订共识为临床医生提供临床诊断参考外，国家传染病医学中心也提供了针对临床医生的技能提升项目——中心建立了发热待查培训平台，包括集中课程学习、思维训练营、进修培训和系统课程，旨在提升医疗人员的专业能力。

不仅如此，中心还开发了一系列学习书籍和精品课程，如发热待查与疑难感染性疾病系列课程、抗菌药物使用与抗感染治疗精品课程等，为医疗人员提供了丰富的学习资源。而在技术平台方面，国家传染病医学中心也提供了强大的支持——包括感染病精准诊断、免疫缺陷诊断、肝病基因诊断、耐多药精准诊治、感染病免疫评估、肝病病理诊断、肝衰竭与人工肝、重症与血液净化等关键技术平台。

图6 发热筛查诊断的未来发展

鉴于这些技术资源和专业支持，张文宏教授展望了发热待查乃至整个感染科学科建设的未来走向，他指出，发热待查甚至整个感染学界的诊断思路已经进入新的阶段，感染与免疫基因组图谱是人工智能时代，数字化、信息化发展的现实需求。未来，利用机器学习算法，如随机森林、XGBoost和LightGBM，快速处理和分析大量的医疗数据、辅助临床快速诊断的愿景，或将成为现实。

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