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辩理明道求真知，弛聘前沿再向前。2024心血管健康大会-高血压介入论坛于12月7日在北京国家会议中心成功举办，期间众多知名专家学者不仅通过学术讲座、高峰对话、互动讨论等多种方式从多角度、全方位展现了高血压介入治疗的方方面面，论坛特别设置了 “RDN辩论”环节，在问与答、察与思、辨与析中深度思考，问道RDN技术发展。接下来将辩论现场精彩学术干货分享给大家。

辩论话题1

RDN只限制难治性或药物不耐受的高血压人群吗？

正方：兰州大学第二医院余静教授认为，遵循指南推荐，RDN应用于难治性高血压和药物不耐受的高血压。

迄今为止，绝大部分RDN临床研究的纳入标准均是难治性高血压或药物控制不佳的高血压，包括三款NMPA获批器械适应人群也均为难治性高血压或药物控制不佳的高血压。

GSR DEFINE全球登记研究证实：射频消融RDN可帮助血压控制不佳的高血压患者控制血压，且射频消融RDN术后三年的TTR比例可达35%，术后6个月每提高10%的TTR可以有效降低术后6-36个月中16%的MACE事件发生风险。

另有RDN治疗难治性高血压患者术后随访9年的真实世界研究，研究发现RDN可显著降低随访大约9年时的高血压患者的诊室血压和动态血压，且对肾功能无不良后果。此外，3项中国临床研究均证实了RDN降压治疗的有效性及安全性。

特别值得强调的是，各国和地区的指南或者文件推荐的 RDN的适应症是难治性高血压或药物控制不佳的高血压。

比如，中国台湾高血压学会与心脏病学会共识声明，RDN首先推荐难治性高血压患者的降压选择。

ESC高血压理事会和欧洲经皮心血管干预协会(EAPCI) 2023年的临床共识声明指出，RDN可用于使用≥3种抗高血压药物治疗且eGFR≥40 ml/min/1.73 m2的成年难治性高血压患者。

2023年欧洲高血压指南（ESH）推荐与声明也指出，对于eGFR>40ml/min/1.73m且经联合降压治疗仍无法控制血压的患者，或者药物治疗引起严重副作用和生活质量差的患者，可以考虑 RDN 作为一种治疗选择。

《经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明》指出在难治性高血压患者的降压治疗中，RDN能进一步降低血压、提高血压达标率，可作为降压治疗策略之一，在使用2种及2 种以上降压药物规范治疗1个月后，血压仍未控制（诊室血压≥150/90 mmHg和24 h ASBP≥135 mmHg）的高血压患者，需对患者治疗依从性进行评估、以确定RDN降压治疗的利弊，当利大于弊时，RDN可以考虑作为降压治疗的一种方法。

2024ESC高血压指南建议，为了降低血压，在中高量级医疗中心，可考虑对难治性高血压患者进行RDN，这些患者尽管服用了三种降低血压的药物（包括噻嗪或噻嗪样利尿剂），但血压仍不受控制，如果医患共同就风险效益讨论和多学科评估后患者表示愿意接受RDN，则可考虑基于导管的RDN。

中国高血压防治指南（2024年修订版）融入了国内外高血压及相关疾病领域的最新研究成果，新版指南对其有效性及安全性给予了肯定，推荐RDN用于药物难以控制或者药物依从性差的高血压患者。

总之，基于现有的临床研究的证据，结合RDN的降压特点，RDN目前应用于难治性高血压和血压控制不佳或者药物不耐受的高血压患者！

反方：青岛市市立医院贾楠教授认为，答案是不一定。

多部指南共识或科学声明确实推荐RDN可用于难治性或药物不耐受的高血压人群，并且RDN作为高血压治疗的一种新选择，其治疗地位逐渐与药物治疗、生活方式改善并驾齐驱，成为高血压治疗的三驾马车之一。

然而，RDN降压以外的受益也不容忽视，这得益于其降压机制。RDN降压机制在于减弱肾交感神经与中枢交感神经之间的交互作用、调节全身交感神经再平衡；降低肾素-血管紧张素-醛固酮水平、降低外周血管阻力和改善血管重塑等，其内在机制决定了虽然RDN不是万能的，却是可以一专多能的。

比如，已有研究证实，RDN的多重受益：在心血管领域，RDN可治疗心力衰竭，逆转左室肥厚，改善左室收缩和舒张功能，改善左室收缩同步性，改善心房颤动及室性心律失常，降低AI和PWV，抗动脉粥样硬化等。在肾病领域，RDN可延缓肾功能恶化，减少蛋白尿，改善eGFR。在内分泌与代谢领域，RDN可改善糖、脂代谢等。此外，还有研究证实，RDN可改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、改善多囊卵巢综合征（PCOS）.......

RDN减少蛋白尿

RDN改善eGFR

Estimated glomerular filtration rate (eGFR) at baseline and at months 1, 3, 6, 12, 18, and 24 after renal denervation

总之，相信伴随着针对RDN研究广度的扩展与深度的发掘，将会揭开其越来越多不为人知的奥秘，其临床价值可能会进一步放大。

辩论话题2

在RDN消融策略中，尽量去破坏神经，是不是一定会带来更好的效果？

正方：RDN消融策略，应消尽消。

据海南省人民医院王圣教授介绍，“应消尽消”理论依据在于肾动脉交感神经通常分布在肾动脉主支及分支周围，副肾动脉同样有高度神经支配，其消融策略起源于人类肾动脉交感神经解剖（人类尸体解剖证据），人类肾动脉交感神经分布提示了肾动脉主支分支与副肾动脉需同时干预。

其神经定位方式为通过肾动脉影像判断交感神经位置（可适用于更多解剖结构），并且是仅需通过肾动脉影像即可实现神经定位。其神经阻断方式为通过环周消融灶以全方位阻断交感神经，并且射频能量可安全有效阻断肾动脉周围交感神经，实施的时候是采用四个电极同时输出能量，可形成螺旋的消融灶、可环周阻断交感神经（可更好的保障神经完全阻断）。

有充分的临床循证证据证实“应消尽消”RDN消融策略有效、安全且持久。

反观“该消才消”，其理论依据基于肾动脉周围同时存在交感神经与副交感神经，仅阻断交感神经才能起到降压效果，实际上，“该消才消”的RDN消融策略起源于实验犬肾动脉周围存在副交感神经，然而，目前无人类肾动脉周围存在副交感神经证据（仅实验动物证据，存在争议）。

其神经定位方式为通过电刺激与有创血压的反馈判断位点的类型（存在诸多无法实现和解答的问题），其神经阻断方式为单个立体消融灶，仅阻断部分交感神经（神经阻断不充分或可功能代偿）。

总之，王圣教授认为，“应消尽消”RDN消融策略是交感神经阻断的更优解决方案，“该消才消”则尚未形成从理论基础到实现方案的闭环。

反方：RDN消融策略中，尽量去破坏神经不一定带来更好的效果。

上海市第一人民医院杨文艺教授则认为，目前没有证据一味追求神经损伤能带来更好的效果，正所谓“不偏不倚谓之中”，即便是最朴素的观点也应该是适当的破坏神经，而不是一味的破坏神经，以带来最好的临床获益。

此外，与消融相比，酒精注射对神经损伤最彻底。Peregrine无水酒精研究为一项国际多中心、开放、单臂研究，证实无水酒精可损伤13.2mm深度的神经。

另外，酒精注射对神经损伤最彻底之：TARGET BP OFF-MED，24-h BP: -1.5/-0.94 mm Hg

据一项多中心、假手术对照、优效性设计的RCT研究，纳入205名已使用≥2种剂量稳定的降压药物≥4周后诊室血压≥150/90且<180/110 mmHg、24小时动态血压监测（ABPM）的平均收缩压（SBP）≥135 mmHg高血压患者；

≥4周的标准化药物（硝苯地平控释片+氢氯噻嗪）导入期；

2:1的比例被随机分配到接受Netrod®网状多电极肾动脉射频消融系统治疗的RDN组和假手术对照组；

主要有效性终点是术后6个月时诊室SBP与基线相比的变化；

Netrod-HTN:16 ± 8 left VS 17 ± 11 right ablation points in RA

Results – BP reduction from baseline at 6 months post procedure

基于该研究数据，更彻底损伤神经的环形消融策略并没有带来更好的效果。

完全神经损伤似乎也不太可能，况且肾脏可能有降低血压的神经支配。应该关注药物依从、长期疗效和心血管风险的下降。

总之，杨文艺教授认为在消融方面，还是应该采取不偏不倚的中庸之道、循序渐进。

没有孰对孰错，只有患者获益最大化

从RDN医患调研数据来看，68.43%的患者认为RDN是一种可行的降压选择，而56.62%的医生认为RDN可显著降低血压。患者对RDN的接受度主要受到患者自身经济水平、医生推荐、药物副作用和人口统计变量的影响。医生对RDN的接受度则与其对高血压管理的理解和对增加一个药物的降压效果的期望有关。正因为此，接下来需要做好以下几个方面的工作：

1.立足指南推荐、RDN明确地持续有效性是医生推荐RDN的首要条件，通过广泛的教育努力来协调患者和医生的观点，从而改善中国的高血压治疗现状。

2.RDN涉及到多学科：高血压专科医生源头把关，负责对原发性高血压的鉴定、病例入选、手术意愿沟通和术后随访；肾动脉影像学，协助入路选择以及RDN导管操作；手术医师，负责RDN的手术操作及并发症处理；通过组建由上述成员组成的RDN团队，有助于RDN安全、高效、规范化发展。

3.进一步深入剖析RDN医患调研数据，从而推动医患共同决策新模式，在建立良好医患的沟通关系的基础上，还有利于事半功倍，助力构建和谐健康社会。

4.基于当前高血压治疗三驾马车齐头并进之势，在深入探索RDN的同时，也要做好药物治疗、生活方式干预的深度挖掘与临床实践，以期共同提升高血压控制达标率。

让思维开花，让思辨结果