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这次的怪病,叫“躺不下”……

撰文:王玉伟、金迪

那是去年,一个萧瑟的秋日,我赖在办公室里看着万物凋零。

波仔带着一缕寒气,进入办公室。

我问道:“事情处理的怎么样?”

“简单,根本不用老大出马,就是‘左心衰竭’而已。”说罢,波仔把一份薄薄的案卷扔在了办公桌上。

·侦探档案·

赵某,75岁女性,呼吸困难5天。

夜间明显,端坐位减轻,每次持续20分钟。

糖尿病10年;脑梗死2个月,遗留言语障碍、左侧肢体活动障碍。

生命体征平稳,心肺、腹部查体无明显异常,双下肢无水肿。

心电图:窦性心动过速,aVR、V1导联ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联ST段压低(图1)。

推断:急性心肌梗死、急性左心衰竭。

建议:查心肌损伤标记物、脑钠肽(BNP)、生化、心脏彩超、胸部CT。根据结果选用抗血小板、他汀、硝酸甘油、利尿剂等药物。

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图1. 心电图结果

我拿起案卷翻看着,不到两百字,一张图,勾勒出案件的大概情况。

我问波仔:“想必你一定有自己的想法,说说看。”

波仔分析道:“老年女性,长期糖尿病,心电图‘6+2’,提示心肌梗死、左主干病变。平卧症状加重、坐起后缓解,提示左心衰竭。近期脑梗出血风险高、左心衰竭躺不下,建议保守治疗。”

我略一沉吟:“很流畅的推理,但是并不一定正确。发作持续时间略短,肺部也没有啰音,证据集齐之前还是不要过早下结论啊。”

波仔有些不服:“案情这么明朗,我还么能看错?”

电话响了,波仔看了一眼号码,自信地抓起电话:“是我,怎么了?”

我隐约听到电话那头传来的声音:“波哥,跟你说的不一样啊,肌钙蛋白正常,氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)也正常,不是心梗、心衰啊。”这通电话让波仔的推理瞬间崩塌,波仔懵了一会儿,才缓缓说出:“别……别慌,先把档案发给我。”

·侦探档案·

心肌损伤标记物:肌钙蛋白T(cTNT) 16ng/L ,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 4.62ng/ml,肌红蛋白(MYO) 34.3ng/ml。

NTpro-BNP:78.7pg/ml。

D-二聚体:0.42μg/ml。

血常规、生化、甲功、血气分析等无明显异常。

胸部CT:支气管炎,双肺微结节,主动脉及冠脉钙化。

心脏彩超:心腔大小、室壁、间隔厚度等正常,二尖瓣、主动脉瓣少量返流,左室收缩功能正常,未见节段性室壁运动异常(图2、图3)。

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图2. 心脏彩超结果

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图3. 心脏彩超结果

翻看了档案后,我说:“心脏标志物正常不支持急性心肌梗死,从发作时间看不支持心梗超急性期,从持续时间看更像是心绞痛发作。肺部无啰音、NT-proBNP正常,不支持左心衰竭。”

波仔反思一下:“嗯,是我忽略了‘病史’和‘查体’,没能进行完善的‘鉴别’。”

我鼓励道:“至少你留下的建议是中肯的,让我们有了发现真相的机会。 心脏彩超、心肌损伤标记物等证据可以排除应激性心肌病、心肌炎、急性心肌梗死和急性心肌损伤。 D-二聚体、肺动脉压、血气分析正常,没有肺栓塞证据。 胸部CT有明显冠脉钙化、心电图异常,都把矛头指向冠心病,能排除心梗,但却不能排除心绞痛。 卧位加重,坐起后缓解,如果不是心衰导致的,你还能想到什么? ”

波仔这次慎重了:“我想到两个可能。”

我说:“对,现在没有‘合并症’的直接证据。”

波仔确信的说:“难道是……”

聪明的读者们患者的诊断是什么了吗?

责任编辑:银子

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