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中国专家团队研究新发现！早期阿司匹林治疗降低脑出血患者再次中风风险

撰文：Saber

脑出血，作为卒中的一种类型，其致死率和致残率极高。在中国，脑出血患者的数量庞大，对医疗系统构成了重大负担，其术后管理是提高患者生存质量的关键环节。而在神经外科领域，脑出血患者的术后管理一直是一个挑战，其中非创伤性脑出血患者在手术后有发生重大不良心血管和脑血管事件（MACCPEs）的风险，包括缺血性卒中等，而这些事件可能导致患者预后不良，甚至死亡。抗血小板治疗是预防缺血性卒中事件的有效手段，但其在脑出血术后的最佳启用时机尚不明确。

近期，柳叶刀神经子刊发表了一篇题为《Safety and efficacy of early versus delayed acetylsalicylic acid after surgery for spontaneous intracerebral haemorrhage in China (E-start):a prospective, multicentre, open-label,blinded-endpoint, randomised trial》的研究论文。研究结果显示，对于自发性脑出血患者术后缺血事件高风险患者，术后早期开始抗血小板治疗可有效预防手术后缺血性主要心脑及外周血管事件发生，并且不增加术后再出血风险。

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图1：研究截图

早期VS延迟阿司匹林治疗，哪个更好？

E-start试验是一项多中心、随机对照、开放标签、终点盲法的临床试验，旨在评估自发性脑出血术后早期（术后72小时）与延迟（术后30天）开始抗血小板治疗的安全性和有效性。该研究历时2年，对7323名自发性脑出血患者进行了筛选。最终，269名年龄在18至70岁之间、因非创伤性自发性脑出血而接受手术治疗、并存在高风险术后缺血性事件的患者被纳入研究。研究将符合标准的患者随机分为两组：早期开始组和晚期开始组。一组在术后72小时内开始接受阿司匹林治疗（早期组），另一组则在术后30天后开始（延迟组）。两组患者均接受100mg阿司匹林每日一次的抗血小板治疗，持续至术后90天。

▌1、疗效分析

E-start研究的主要疗效终点是术后90天内新的重大心血管、脑血管或外周血管事件（MACCPEs）的复合体，这些事件包括新的脑梗死、心肌梗死、深静脉血栓和肺栓塞等。

研究结果显示，在早期开始组中，134名患者中有27名（20%）在术后90天内发生了缺血性重大心血管、脑血管或外周血管事件，而晚期开始组中，135名患者中有42名（31%）发生了此类事件（见图2、图3）。这一差异在统计学上是显著的，早期开始组的风险较低（比值比0.56 95% CI 0.32-0.98；p=0.041）。这一结果表明，早期启用阿司匹林治疗能显著降低脑出血患者术后90天内发生缺血性事件的风险。

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图2：手术后90天内主要心血管、脑血管或外周血管事件的分布

▌2、安全性分析

E-start研究的主要安全性终点是术后90天内新发颅内出血的发生率，具体是指任何新的颅内出血事件，包括在已手术区域的再出血或在给予阿司匹林后新发的颅内出血事件。研究结果显示，在早期开始组中，134名患者中有1名（1%）出现了颅内出血；而在晚期开始组中，135名患者中有4名（3%）出现了颅内出血。尽管早期开始组的颅内出血发生率较低，但两组间的差异并不显著（比值比0.25 95% CI 0.03-2.23；p=0.21）(见图3)。这一结果表明，术后早期启用阿司匹林治疗并不会显著增加脑出血患者术后颅内出血的风险。

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图3：主要、次要结局和安全性结局

▌3、亚组分析

在E-start研究的亚组分析中，我们观察到早期启用阿司匹林治疗对于不同患者群体的影响具有显著差异。例如，在65岁及以上的患者中，早期治疗组的事件发生率为19%，而晚期治疗组为38%，比值比为0.38，显示出早期治疗在老年患者中的显著益处。同样，在非吸烟者中，早期治疗组的事件发生率为18%，而晚期治疗组为32%，比值比为0.47，表明早期治疗对非吸烟者同样有益。此外，对于接受开颅手术的患者，早期治疗组的事件发生率仅为22%，而晚期治疗组高达52%，比值比为0.26，这强调了早期治疗在接受开颅手术患者中的重要性（具体见图4）。

这些数据表明，早期启用阿司匹林治疗对于特定患者群体，如老年患者、男性、超重患者、非吸烟者、非糖尿病患者、有既往缺血性心血管疾病和脑血管疾病史、无慢性肾脏病、血肿体积较大的患者，以及接受开颅手术和最小侵入性手术的患者，可能带来更好的治疗效果。

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图4：90天内主要心血管、脑血管或外周血管事件发生率的亚组分析

E-start研究，脑出血治疗的新航标

E-start研究结果对于指导临床实践具有重要意义，它为脑出血术后的抗血小板治疗提供了新的证据。对于高风险的脑出血患者，术后早期启用阿司匹林治疗可能是一个有效的治疗策略，这一发现有望改善患者的预后，减少术后再次中风的风险。尽管E-start研究提供了宝贵的数据和见解，但它也存在一些局限性。在于其结果主要适用于中国汉族的高风险手术患者，且90天的随访时间可能不足以评估长期效果。未来研究需验证这些发现，并探讨早期抗血小板治疗对更广泛脑出血患者的应用。

参考文献：

[1].Liu,Q,Mo,S,Wu,J, et al. (2024 Dec). Safety and efficacy of early versus delayed acetylsalicylic acid after surgery for spontaneous intracerebral haemorrhage in China (E-start): a prospective, multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised trial.. The Lancet. Neurology, 23(12), 1195-1204. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(24)00424-1

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责任编辑：老豆芽

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