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肾结石，也要考虑全身性因素，及时请相关科室会诊
撰文丨先飞
在临床实践中，遇到一个肾结石的患者可以说是常事。但一个被肾结石折磨了数十年，反复出现尿路感染、菌血症病例，你碰到过吗？今天我们就来了解下这位“不寻常”的肾结石患者，看看背后究竟藏着什么“玄机”！
病例简介
患者为一名60+岁的女性，除了肾结石外，她还有甲状腺功能减退、高脂血症和哮喘的情况，既往有甲状旁腺腺瘤病史（已手术切除）、乳腺癌史（已行左乳切除术）以及胆囊切除术，家族病史不明。
既往两年唯一常规服用的药物为左旋甲状腺素（75μg/天）和瑞舒伐他汀（20mg/天）。
肾结石反复发作，“真凶”却一直不明
正如前文所说，患者此次肾结石发作并非首次，她在11年前被诊断为甲状旁腺功能亢进时就有发现，但当时因其并未引起症状而未做处理。10年前，患者行左侧上极甲状旁腺腺瘤切除术，且术后每年复查甲状旁腺激素（PTH），PTH水平稳定后，患者降低了复查的频率，期间血清钙一直维持在正常水平。
要说为什么11年就发现了肾结石却一直没引起重视，是因为这个结石确实还比较“乖巧”，从发现后的第5年才复发过一次，而在检查过程中，也没有发现甲状旁腺功能亢进和（或）血清钙水平异常的情况。
但此次前来就诊，就没有那么简单了。她在17个月前就开始出现反复尿路感染，14-15个月更是开始出现经常性的侧腹疼痛。而在14个月前，患者在例行的超声检查中就被发现有右下的甲状旁腺肿块。可能是因为之前已经做过了甲状旁腺腺瘤切除术，当时的接诊医生并未向患者强调这一情况。
而肾结石带来的后果却越来越严重。13个月前，患者出现了醒后右腹痛，同时伴有恶心的症状。入院查腹部和盆腔CT，显示右侧肾脏积水严重，右侧肾盂输尿管交界处有一1.3cm×1.4cm的结石，左右肾中下极也有其他的非梗阻性结石。
医生立即行膀胱镜下取石术，同时放置引流管，发现有脓性液体流出，发热也紧随而来了（乳酸检测为4.7mmol/L↑）。果不其然，血液培养发现了肺炎克雷伯菌感染，医生立即予以了抗感染治疗。
同时，她的PTH上升至124.7pg/ml（参考范围：12-88pg/ml），血清钙：2.20mmol/L（参考范围：2.17-2.57mmol/L），碱性磷酸酶：102U/L（参考范围：35-104U/L）正常。
一波未平，一波又起。7个月前，在患者的双能X线骨密度仪扫描显示股骨颈骨质减少，T评分为−1.5。6个月前，她的PTH再次升高至98pg/ml。25（OH）D略低，为19.3ng/ml（参考范围：20-40ng/ml），血清钙：2.22mmol/L。
图1 患者PTH和血清钙水平变化情况
转换思路再探究，“罪魁祸首”竟是它！
实在被折磨的痛苦不堪的患者萌生了换个医生看病的想法，虽说是肾结石反复发作，但患者的PTH却一直升高，她也觉得不太对劲了，于是她带着自己发病以来的所有病历资料去找了另一位内分泌科医生，把自己的情况一五一十地告诉了医生。
患者的血清钙水平一直在正常范围，虽然肾结石总是发作，但肌酐在正常范围[约为0.6-0.9mg/dl（参考范围：0.6-1.0mg/dl）]，可以排除肾性继发性甲状旁腺功能亢进。而升高的PTH水平和之前被忽略的甲状旁腺肿块引起了医生的注意 ，开始怀疑患者 是否又出现了甲状旁腺功能亢进的情况，患者再次接受了甲状旁腺肿块切除术，而sestamibi扫描与SPECT成像结果证实了医生的猜想。
在甲状旁腺肿块被切除的10分钟后，PTH降到了75.6pg/ml，冷冻切片该肿块为一个增大的167mg的甲状旁腺腺瘤。 也就是说，在切除左侧上极的甲状旁腺腺瘤10年后，又切除了一个异时性的右侧下极甲状旁腺腺瘤。 同时，通过冷冻切片确认左侧下极的甲状旁腺正常，右侧上极甲状旁腺虽然未被清晰识别，但sestamibi扫描和术后PTH结果可以排除右侧上极甲状旁腺异常的可能。
患者术后恢复良好，未出现肾结石再复发的情况。
1个月后，患者的PTH仍升高至129pg/ml，此时25（OH）D水平和血清钙水平均正常（29.8ng/ml和2.25mmol/L）。
四个月后，患者出现了缺钙的情况[25（OH）D： 16.8ng/ml，血清钙： 1.97mmol/L]，与此同时，PTH升高（105pg/ml）。
碱性磷酸酶在正常水平： 78U/L。 她开始每天服用0.25µg骨化三醇，但她的PTH在发病7个月后仍然升高到94pg/ml。 然后她停用骨化三醇，开始每天30µg钙化二醇，但酐水平始终保持正常。
思考与讨论
单个甲状旁腺腺瘤通常会导致高钙血症和低磷血症，而与甲状旁腺腺瘤相关的高钙血症一般程度较轻且为间歇性发作，在50-70岁女性中最为常见。 双腺瘤导致的甲状腺功能亢进相对不太常见，双腺瘤可以同时发生，也可以异时发生（即在第一个腺瘤切除后第二个腺瘤才发生）。
原发性甲状旁腺功能亢进患者的血清钙水平常常会升高，但患者却没有症状，然而却很有可能会导致患者出现肾结石。 与之相关的其他症状还有多尿、便秘、疲劳、骨痛，甚至是精神症状。 在严重的情况下，患者可能会因为电解质紊乱出现心律失常、昏迷甚至死亡。
而甲状旁腺手术后，不论是否成功，许多患者会经历几天甚至几周的短暂性的低钙血症。 如果患者无法自行缓解，则可能需要补钙。 还有一些患者可能会出现短暂的甲状旁腺功能减退的情况，PTH低于10pg/ml。 相反的，如果患者在甲状旁腺切除术后仍然持续出现高钙，则可能是因为瘤体切除不完全。
该病例令人深思的是，患者曾因肾结石多次入院，期间也进行了PTH检测，但这些异常并未引起重视。 由于其根本原因没有得到解决，所以患者的肾结石一直在复发。
患者曾经有甲状旁腺腺瘤切除史，导致其医生一直没有将甲状旁腺腺瘤复发的情况考虑在内。 这种情况确实少见，但并不意味着医生在看诊时就可以忽略。 事实上，仍有部分患者会在数年后发现甲状旁腺功能亢进，随即发现甲状旁腺腺瘤。
没有已知的危险因素能将这些患者与从未复发的甲状旁腺瘤患者区分开来。 然而，与原发性甲状旁腺瘤患者的肾结石相比，复发性甲状旁腺瘤患者最常见的症状是骨表现。 该患者在第二次甲状旁腺瘤发生时就出现反复肾结石和骨质减少的情况。
理论上，复发的甲状旁腺腺瘤可能是由小而不易察觉的甲状旁腺腺瘤发展而来，在第一次甲状旁腺腺瘤切除术时未被发现，但在几年后逐渐增大。 该患者最初接受了单次甲状旁腺切除术，但当时未对四个腺进行探查，因此有可能那时第二个甲状旁腺瘤就已经存在。
在第二次甲状旁腺腺瘤切除术后，患者的维生素D水平和血管钙水平都较前下降。 而在本应因甲状旁腺腺瘤复发而引起血清钙水平升高的期间，她的维生素D和血清钙水平都一直正常，这让医生不得不怀疑患者是否还有因维生素D水平和血清钙水平低而引起的继发性甲状旁腺功能亢进，只是在此前发病时两种情况相互抵消，因此有了血清钙水平正常的“假象”。
因此，该患者同时有因甲状旁腺腺瘤和维生素D缺乏引起的原发性和继发性甲状旁腺功能亢进症。 在第二次甲状旁腺切除术后的几个月里，尽管接受了骨化三醇和钙化二醇的治疗，她的情况还是因PTH持续升高而进一步复杂化，但病理结果证明剩余的甲状腺组织正常。 有研究表明，在甲状旁腺功能亢进的甲状旁腺腺瘤切除术成功后，8%-40%的患者的PTH持续升高， 血清钙正常，这种现象的潜在原因尚不清楚。
总结
临床上在遇到急性肾结石发作的患者时，除了要进行立即的对症处理外，也应该多多关注患者的其他情况，以确定是否存在可能的潜在病因，以防止复发。
继发于异时甲状旁腺腺瘤的复发性甲状旁腺功能亢进是一种罕见的情况，可导致患者在切除甲状旁腺腺瘤数年后出现与甲状旁腺功能亢进相关的复发性症状。
甲状旁腺功能亢进的甲状旁腺腺瘤切除术有时会导致持续升高的PTH和正常水平的血清钙，这可能是由于长时间甲状旁腺功能亢进后骨再矿化的钙需求增加所致。
（注：本文来自BMJ Case Rep，部分内容有改编）。
参考文献：
[1]Kiera Brigh Turner,Jonathan Wideroff,Lawrence Brickman,Metachronous parathyroid adenoma characterised by recurrent nephrolithiasis,BMJ Case Rep,2022;15:e249198.doi:10.1136/bcr-2022-249198.
本文首发：医学界内分泌频道
责任编辑：叶子
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