2024年9月，中国裁判文书网公布了一起杭州市某医院相关的一级甲等医疗事故。
基本案情
2021年1月1日，患者应某因突发左侧肢体无力和言语含糊入院甲医院神经内科。
CT检查提示右侧颞叶腔隙性梗塞，脑动脉CTA未见异常。治疗包括阿司匹林和阿托伐他汀。
MRI显示脑动脉硬化，基底动脉和右侧大脑后动脉狭窄，脑干新近梗塞。CTA显示颈动脉和椎动脉轻度狭窄。
1月7日，心脏外科会诊发现应某二尖瓣脱垂伴中重度关闭不全，心电图显示房颤，建议转科进行微创二尖瓣成形、房颤射频消融和左心耳缝闭术。1月13日，应某转至心脏大血管外科。
1月15日，冠脉造影显示多处严重狭窄。1月16日，头颅MR显示新近梗塞灶和多发腔隙缺血灶。1月18日，应某接受了冠脉搭桥和心脏手术，包括房颤射频消融和二尖瓣成形，术后食道超声未见明显反流。
术后至2月3日，患者一直未醒。1月22日，超声显示胸腔无明显积液，二尖瓣成形术后左房增大。1月25日，胸部CT显示肺部严重不张，支气管有大量水样分泌物，头颅CT显示脑干大片低密度影。
1月29日，胸部CT显示左下肺严重不张。2月1日，CT提示脑梗死范围增大。2月2日，胸部CT显示肺炎性渗出吸收，胸腔积液和肺组织膨胀不全。
2月3日，应某深昏迷，瞳孔散大固定，对光反射消失，呼吸机辅助通气，大剂量血管活性药物无法维持生命体征，病情危重，自动出院，预后差。
鉴定意见
杭州市医学会于2022年6月6日出具杭州医鉴［2022］001号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
因双方对上述鉴定结论不服，杭州市上城区卫生健康局委托浙江省医学会再次进行医疗事故技术鉴定，浙江省医学会于2023年4月26日出具浙江医鉴［2023］1号医疗事故技术鉴定书认为：脑梗死诊断明确，治疗符合常规。心脏手术指征存在，手术方式正确。手术操作及术后处理未见违规。术中麻醉未见违规。
同时鉴定意见指出被告的不足为：1.术前与患方沟通欠充分依据医方病历记录，1月7日心脏外科会诊建议行腔镜下微创手术，1月18日签署手术知情同意书拟行正中切口体外循环手术，术前医方在手术方式上与患方家属沟通欠充分。2.对危重疑难病例术前未行MDT讨论。本例患者此次因脑梗死入院，基础疾病多且危重，医方行心脏手术前未行MDT讨论，现有资料未见危重疑难手术审批备案。3．手术时机把握欠严谨。
专家组分析认为，目前对该类患者行心脏手术时机仍存争议，未有明确指南规定。本例患者脑梗入院，入院后虽经药物等保守治疗，但基础疾病多且危重，医方对心脏手术时机把握欠严谨。
鉴定意见认为患者自身存在糖尿病、高血压、高脂血症、心脑血管疾病、基底动脉闭塞、右大脑后动脉狭窄等多种基础疾病，心脏手术后新发脑梗死未醒，并出现一系列继发严重的并发症，临床上难以避免。
危重心脏病人行复杂心脏手术确有一定的死亡率，专家组认为患者死亡主要系自身疾病严重，心脏手术风险高，术后并发症有关，与医方上述过失也存在一定因果关系。鉴定结论为：本例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
审理情况
法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二原告系患者应某近亲属，应某死亡后二原告有权请求侵权人承担侵权责任。
关于二原告的损失：1．医疗费，原告主张316786.05元，并提供了相应的医疗费凭证，本院予以认定。2．护理费，原告主张3990元，因应某1月19日手术后在重症监护室治疗不应计算护理费，本院认定1140元。3．住院伙食补助费，原告主张2100元，因应某1月19日手术后在重症监护室治疗且昏迷，本院认定600元。4．交通费，原告主张1000元，本院酌情认定600元。5．死亡赔偿金，原告主张1499940元，根据浙江省上一年度全体居民人均可支配收入标准计算应为1276600元。6．丧葬费，原告主张66522.5元，本院予以认定。7．办理丧事支出的费用10000元，缺乏法律依据，本院不予认定。8．鉴定费，原告主张4000元，并提交相应票据，本院予以认定。上述损失共计1666248.55元。根据甲医院的过错在造成应某死亡后果中的原因力大小，法院酌情确定某甲医院应赔偿上述损失中的40%合计666500元。二原告主张的精神损害抚慰金，本院酌情支持2万元，共计686500元。
案件点评
该案例违反了术前讨论制度，医疗机构和医务人员要高度重视医疗行为的规范性和准确性。
分析：
1.对危重疑难病例术前未行 MDT（多学科诊疗）讨论。对于本例基础疾病多且危重的患者，医方在术前未进行多学科讨论，违反了疑难病例讨论制度，该制度要求对疑难、危重病例进行多学科协作讨论，以制定更科学合理的诊疗方案。
2.基础疾病多且危重，医方对心脏手术时机把握欠严谨，说明医方可能在术前讨论环节不够充分。术前讨论制度要求对重大手术进行全面的讨论，包括手术适应症、风险评估、手术时机等，医方在手术时机把握不严谨，违反了术前讨论制度。
3.术前医方在手术方式上与患方家属沟通欠充分。知情同意要求医务人员在实施诊疗活动前，向患者或其近亲属、代理人充分说明病情和医疗措施等，并取得其明确同意。医方在手术方式变更时沟通不充分，违反了术前讨论制度。
案件中指出了医疗机构在术前与患方沟通欠充分、对危重疑难案件术前未行 MDT 讨论以及手术时机把握欠严谨等问题。这些不足为医疗机构敲响了警钟，促使其在今后的医疗活动中更加注重与患者及家属的沟通，充分履行告知义务，确保患者及家属对治疗方案有清晰的了解和同意。同时，对于危重疑难病例，加强多学科讨论，提高诊疗方案的科学性和合理性，严格把握手术时机，降低医疗风险。
来源：南华附一医务部、医有数（本文内容及图片来源网络，版权或知识产权归原创者所有。除非无法确认，“医务之声”都会标明作者及出处。本平台选用仅用于科普，不作任何商业用途。如有侵权烦请告知，我们会立即删除并表示歉意。感谢！)
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