【李苏宜】肿瘤患者常见“多病症共存”|世界慢阻肺日|多病症|恶性肿瘤|李苏宜|治疗|疾患

作者：李苏宜

中国科学技术大学附属第一医院——

肿瘤营养与代谢肿瘤科主任、临床营养科主任

医学博士博士生导师肿瘤内科主任医师

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员

从事肿瘤内科临床33年，发表学术论文逾200篇。

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

已授权《中国临床营养网》转载

（图片来自微信公众平台公共图片库）

老年医学的“多病共存”一词，通常被定义为单一患者同时患有两种或两种以上的慢性疾病，这些患者的管理给临床医生带来了特殊的困难：患者诊疗过程中面临诸多的问题，包括与药物多样性相关的挑战、部分指南的矛盾应用、影响生活质量的频繁医学检查。临床技术提升带来的早期发现、早期诊断、早期治疗，和先进的肿瘤治疗理念和手段，挽救了大量的肿瘤患者，也带来其较长期的生存。在漫长抗肿瘤治疗历程中，由于罹患肿瘤疾病、抗肿瘤治疗副作用和耦合疾病带来的诸多不良症状和体征在不断地折磨着肿瘤患者，将老年医学中的“多病共存”一词延伸到肿瘤临床上来，就是肿瘤患者的“多病症共存”现象，一种频繁发生和令医生们十分纠结的现象。

肿瘤临床“多病症共存”现象

恶性肿瘤患者同时罹患其他疾病或脏器损伤发生的现象临床并不少见，来自于肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗不良反应、老年耦合疾病。肿瘤可对患者产生营养不良、感染、糖尿病、肝肾功能损伤、出血、骨折、疼痛、焦虑抑郁等多种伤害；而手术、放化疗致消化道功能障碍、组织器官放射性损伤、骨髓造血机能下降、心脏受损。由于肿瘤患者老年人多见，多存在心脑血管疾病、神经系统及精神疾患、消化系统疾患、内分泌疾患等慢性病，肿瘤患者多疾病共存的现象充斥在整个治疗、康复全过程。多数“多病症共存”患者治疗难度大，尤其是在多线治疗阶段。多药联合应用，5种以上药物同时应用，机体内部药物代谢和疗效发挥就会变得极其复杂。临床表现多样复杂，产生原因多样，作用方式复杂。难以预防，容易误诊，漏诊。且似乎遵循“量变到质变”的演转归方式，患者可以从相对平稳状态，突然恶化，变化巨大且快速，猝不及防，预测难度大。“共生疾病”本身还会带来相应的并发症，将问题变得越加复杂，进一步增加抗肿瘤治疗的难度。目前，无相应的多种疾病背景下肿瘤患者专科临床指南遵循。

肿瘤患者“多病共存”增加以下不良事件的风险：死亡；住院时间延长和/频次增加；医疗资源紧张压力增加；患者生活质量下降；治疗措施多而增加相关不良反应；生存时间缩短；以及抗肿瘤治疗效果提升受阻。目前，关于恶性肿瘤诊疗的所有指南都是针对单个疾病的，针对肿瘤患者最佳医疗决策和临床管理的指南性内容仍然是空缺的。同时身患多种疾病的肿瘤患者越来越多，而肿瘤疾病多数无法治愈，因此带来医疗资源匮乏局面的急剧恶化。突出表现在：医疗服务需求大，多种疾病罹患率远远高于非肿瘤疾病人群；现有医疗机构缺少相应专科，专业技术人员缺乏，专业梯队缺失；社会缺乏缺少介于医院和社区家庭间过渡性亚急性医疗机构；亚专科建设空缺，医学研究的投入不足；针对“多病共存”肿瘤患者诊疗康复的专业管理机制的建立更是无人问津。

评估“多病症共存”肿瘤患者

评估策略：对肿瘤患者行医学、心理和功能多项目、多维度鉴定的诊断过程。据此提出维持或改善功能状态的处理方法，对维持肿瘤患者的身心健康、躯体和社会功能，提高生活质量起到重要作用。目标人群是有多种慢性疾病，肿瘤疾病和抗肿瘤治疗导致多种损伤或综合征，伴不同程度功能损害的肿瘤患者，临危患者不适合。实施者涉及多学科团队，包括肿瘤科医生、营养医师及营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等。必要时请社会工作者以及其他专科的医生如内分泌科、康复理疗科等参与评估和治疗干预。

肌肉减少状况的评估： 相对骨骼肌质量指数（relative skeletal muscle index，RSMI）= 四肢骨骼肌含量（ASM）/身高（m2） RSMI=ASM（kg）/ 身高（m2）；男性<7.0kg/m2，女性<5.8kg/m2来判定为少肌症。三个方面评价：骨骼肌质量的测定：CT/MRI/双能X线吸收/体成分仪；骨骼肌肌力：握力；骨骼肌运动功能：4米步速测。肌肉减少30％将影响肌肉的正常功能，可出现肌肉松弛、皮肤皱褶增多、体重下降、身体虚弱、抵抗力下降等症状。肌量减少意味着机体虚弱、活动能力和自理能力下降，跌倒和骨折的风险增加；肌少症伴发其他健康问题，如肠道蠕动功能减低、盆底肌群肌无力；呼吸肌功能障碍增加呼吸衰竭和吸人性肺炎风险；咀嚼肌力下降和吞咽功能障碍，与营养不足的发生直接相关；易发生感染等多方面的并发疾病。需要运用营养治疗的方法补充能量和蛋白质量以及其它微量营养素，同时运用运动疗法进行增加阻抗运动和有氧运动，还要运用促蛋白质合成的药物治疗，包括肌酸应用，抗炎，合成类激素应用等。

综合评估：老年医学用“衰弱症(Frailty)”概念来描述老年人健康储备下降，处于疾病易感状态，衰弱症是一种综合征，与病态或残障并非同义。为更好说明“多病共存”肿瘤患者综合状况，考虑引入此概念。体重丢失，自报耗竭，步速慢，能量消耗受限，肌力强度受限５项中大于等于３项标准者，即符合诊断。肿瘤疾病的慢性炎症、免疫损伤、神经内分泌失调、异常代谢状态、抗肿瘤治疗副反应以及耦合疾病均可导致衰弱症发生。了解与衰弱症相关的生物学参数可帮助及时发现肿瘤患者衰弱状态，尽早干预，提高生活质量，降低死亡率。临床表现为：步行速度减慢：步行速度减慢预示患者身体衰弱、自主活动能力下降、住院指征增加以及生存期降低。其与衰弱综合征患者病残程度高度相关，被认为是衰弱症的高度预测标志；认知程度水平下降：目前研究表明认知水平下降与衰弱症确有关联；不良的营养状况；激素水平紊乱；抑郁状态。据肿瘤患者衰弱症不同发生机制，采取相应的干预方式，肿瘤患者衰弱症可以有效减缓进展速度，甚至治得以逆转的。措施包括采用不同的生活方式，保持持续运动习惯，补充热量、蛋白质以及微量营养素等。

“多病症共存”肿瘤患者临床表现

常见症状：

①阻塞：阻塞症状常发生于空腔脏器，如支气管肿瘤引起呼吸困难．食管肿瘤引起吞咽困难，大小肠肿瘤引起肠梗阻症状，胆管、胰头肿瘤引起黄胆等；

②疼痛：肿瘤引起疼痛的原因不同有所不同。来源于神经肿瘤及生长较快肿瘤如骨肉瘤，常早期出现；肿瘤晚期由于包膜紧张、脏器破裂、肿瘤转移或压迫浸润神经造成疼痛；

③溃疡：是肿瘤组织坏死所形成的．呈火山口状或菜花样，不一定疼痛，有时因并发感染而使表面有恶臭的血性分泌物，此时可伴有溃疡部疼痛；

④出血：肿瘤破裂或侵犯血管可致出血。若肿瘤在体表，出血可直接发现，若肿瘤在体内，出血可表现为血痰、粘液血便或血性白带等。大量出血可表现为咯血、呕血或便血．且反复不止；

⑤其他如骨肿瘤可导致病理性骨折，肺癌可引起胸水；肝癌可引起腹水；

⑥深静脉血栓栓塞综合征；

⑦肿块：体表发现或在深部得到肿物，看到器官或淋巴结肿大。恶性肿瘤生长较快，表面不平，不易推动；

⑧压迫：见于颅内、颈部、纵隔、腹膜后、椎管内。颅内肿瘤压迫脑实质引起颅内压增高，造成头痛、恶心、呕吐、视觉障碍。甲状腺肿瘤压迫喉返神经，出现声音嘶哑。压迫气管或食管，引起呼吸或吞咽困难。纵隔肿瘤压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合症。肺尖部肿瘤压迫交感神经引起雷纳氏综合征。腹膜后肿物压迫输尿管，造成排尿困难、肾盂积液，压迫肠管造成肠梗阻等。椎管内肿瘤压迫脊髓引起截瘫；

⑨癌性恶液质暨电解质紊乱等代谢失常状态。

脏器功能不全：消化道及消化腺体恶性肿瘤根治术后致消化道功能不全；乳腺癌根治术后导致患侧上肢活动度受限；胸部肿瘤根治术后呼吸功能的受损；放射性颞颌关节受损、肺组织受损、消化道损伤；放射性骨盆骨髓纤维化；肢体恶性肿瘤术后致肢体残缺；化疗致心脏、肝脏、骨髓等重要脏器功能不全；脑组织、脊髓椎体肿瘤病灶引起/或抗肿瘤治疗所致的运动、平衡能力受损。营养不良相关疾病：因肿瘤疾病和/或抗肿瘤治疗致进食不能/受限，发生的不伴代谢分解异常的消瘦（热量-蛋白质缺乏性营养不良）。进食不能/受限不明显，因肿瘤疾病致伴代谢分解异常消瘦（恶液质）。常见疾病：胃癌及胃食管结合部癌、胰腺癌、食管癌、晚期肝癌，以及癌性机械性慢性肠梗阻。头颈部肿瘤放疗后，以及其他晚期恶性肿瘤的恶病质状态。

“多病症共存”现象的管理

内容与不足： 建设针对肿瘤亚急性阶段患者开展医学干预的学科，组织专科技术团队，以建立健全相应的临床体系和临床工作流程的方式，管理相应学科的构架，包括基础医学、流行病学、临床医学、护理保健、临床药学、心理医学、临床营养、宣教咨询等多门类的综合学科；预防肌肉减少症和癌性恶液质；预防、诊断和治疗医源性并发症，以及其它不良事件；关注患者精神心理问题；综合系统评估每一位患者，治疗方案因人而异、因不同疾病状况而异。肿瘤患者“多种病症”的罹患率远高于非肿瘤疾病人群，上述临床问题的医疗服务需求大；现有医疗机构缺少相应慢病共病管理肿瘤专科，医疗机构的肿瘤临床科室缺乏针对肿瘤患者“多病症共存”现象的专业管理机制，其技术人员也缺乏对应的技能和认知。就是说，针对肿瘤患者“多病症共存”实施诊治的亚专科建设是完全空缺状态。

处置方法： 首先，通过询问患者及其家属，和医生依据抗肿瘤治疗需要，了解和判定患者最关心的问题和最需要解决的问题。其次，对共病肿瘤患者的治疗方案进行完整的系统回顾，或关注其中的某一个特定疾病（损伤）情况。接下来，评估目前的医疗问题和治疗方案的以一贯性、安全性及有效性，以及患者适从性。考虑患者的意愿，结合循证医学证据，预测相应医学干预主要的临床结局（预后）。在充分考虑疾病共存情况和治疗间的相互作用，权衡治疗方案的风险获益后，实施治疗“多病共存”肿瘤患者的抗肿瘤治疗方案，在以后的治疗进程中，不断结合患者意愿、治疗可行性进行治疗方案的评估。总之，“多病共存”肿瘤患者的管理，需要关注几个主要环节：告知、患者适从、解读证据、评估多个疾病治疗安全性及可行性、优化综合的干预方案、预测干预实施的代价、评估干预效果。

工作环节： 开展为“多病共存”肿瘤患者科学合理的医疗服务，需要从以下几点展开工作。第一，设计和开展了解恶性肿瘤患者“多病共存”现象情况的流行病学及循证医学研究，找出最多见对抗肿瘤疗效影响最大几种共病模式作为切入点；第二，理论评估“多病共存”治疗的复杂性，预测各种干预间（包括非药物干预，例如放疗）的关联性（包括药物相互作用角度），依据可能获益的预测时间及其指标，重新设计抗肿瘤治疗与共存疾病治疗有机结合的医疗方案；第三，建立良好的沟通机制，从疾病预后、患者对治疗需求的意愿、关于方案风险与获益、医疗行为结果的不确定性等诸方面进行有效沟通。“多病共存”肿瘤患者意愿包括延长生存时间、提高生活质量、减少医保以外费用等。

对应的医疗体系： 涵盖肿瘤内学、临床营养学、老年医学、内分泌科、心血管内科等多临床专业医生，和康复、药剂、护理、心理学专业技术人员组成的综合团队，选择或制订评估工具，展开针对“多病共存”肿瘤患者的积极临床研究，重新和创新规划设计医疗服务模式和机体实施方案，以及改进医保支付的补偿方法。建设针对肿瘤亚急性阶段“多病共存”肿瘤患者开展医学干预的学科，组织专科技术团队。预防肌肉减少症和癌性恶液质。预防、诊断和治疗医源性并发症，以及其它不良事件。关注患者精神心理问题。综合系统评估每一位“多病共存”肿瘤患者，治疗方案因人而异、因不同疾病状况而异。病区患者诊疗流程：肿瘤诊断明确的患者方可入院。入院后，营养筛查 → 营养诊断 → 评估疾病完善诊断：明确能量营养素代谢状况诊断，做出是否需要营养治疗的医疗决策以及营养干预方案 → 全面的临床干预 → 评估疗效及不良反应 → 患者出院 → 随访、家庭医疗膳食干预。

附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介

2013 年元月中国科学技术大学附属第一医院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科。具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。

开展肿瘤内科常规业务：

■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治

■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗

■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗

■ 承接肿瘤药物的临床试验研究

■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究

■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗

专科特色临床业务：

营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）

营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗

晚期难治性食管癌多线药物综合治疗

癌性恶液质逆转治疗