*仅供医学专业人士阅读参考
经IHC检测为PTEN蛋白表达缺陷的患者能够从Capivasertib+氟维司群治疗中显著获益，或可作为NGS基因检测的补充手段。
在乳腺癌的精准治疗中，针对 PI3K/AKT/PTEN信号通路关键分子的抗肿瘤治疗研究备受关注 。 CAPItello-291是迄今唯一 纳入 大量 CDK4/6抑制剂经治的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者， 并 取得 阳性 结果的内分泌联合靶向治疗 的 III期临床试验，证实了AKT抑制剂Capivasertib联合氟维司群的临床获益。该研究结果已发表 于 《新英格兰医学杂志》（ NEJM），并多次亮相于国际肿瘤大会。在第47届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，CAPItello-291研究的一项探索性分析（摘要号：P2-03-19） [1] 公布，发现HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，经IHC检测的PTEN蛋白表达缺陷的比例高达19.1%，并且这些患者从Capivasertib+氟维司群治疗中获得了显著的PFS改善。这表明基于 IHC的PTEN蛋白检测结果与疗效相关，可能成为NGS基因检测的 补充 方案。在此背景下，医学界肿瘤频道特邀复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授和杨文涛教授深入解读研究结果，并就 IHC在乳腺癌PTEN蛋白检测中的应用价值分享见解。
值得探索——IHC检测PTEN蛋白表达指导乳腺癌临床诊疗展现应用前景
PI3K/AKT/PTEN信号通路在调控肿瘤细胞生长、增殖、存活和血管生成中起着关键作用，并在乳腺癌的发生和发展中扮演重要角色 [2,3] 。该通路的异常激活是乳腺癌患者的独立不良预后因子 [4-6] ，与HR+/HER2-乳腺癌的内分泌治疗和CDK4/6抑制剂耐药性相关 [7-10] 。PIK3CA、AKT1和PTEN基因在细胞信号传导中的作用备受关注。通过NGS检测发现，约50%的HR+/HER2-乳腺癌患者存在PIK3CA、AKT1和/或PTEN基因改变，变异率分别约为40%、5%、5% [11-15] 。此外，约29%-44%的HR+/HER2-乳腺癌患者因PTEN基因缺陷或突变导致蛋白功能缺陷 [3] 。
PI3K位于 PI3K/AKT/PTEN信号 通路上游，其激活突变与PI3K过度激活相关。AKT位于通路中心，调控细胞存活和增殖等功能，而PTEN作为主要负调控因子， 则 通过去磷酸化抑制PIP3生成，调节信号通路，防止细胞过度增殖 [2,3] 。PTEN蛋白功能缺陷 会 导致AKT磷酸化上调， 从而 促进肿瘤发展。
精准诊疗的快速发展使得靶向PI3K/AKT/PTEN通路的治疗成为当前研究热点。III期CAPItello-291研究证实，AKT抑制剂Capivasertib联合氟维司群可显著改善HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的PFS，无论是总人群（7.2个月 vs 3.6个月，HR=0.60，p＜0.001）还是存在PI3K/AKT/PTEN通路基因改变的患者（7.3个月 vs 3.1个月，HR=0.50，p＜0.001） [16] 。该研究为既往接受过内分泌治疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者提供了新的治疗方案。NCCN、ASCO、CBCS、CSCO等指南均推荐Capivasertib+氟维司群作为HR+/HER2-晚期乳腺癌的二线治疗选择，并建议在确诊转移性疾病或首次复发/转移时进行基因检测。
尽管NGS检测在乳腺癌诊断中日益重要，但其临床可及性仍有不足。随着PI3K/AKT/PTEN通路抑制剂的逐渐可及，精确检测该通路中关键分子变得尤为重要。IHC检测能直接评估PTEN蛋白表达水平，识别功能性缺陷，对筛选出能从AKT抑制剂治疗中获益的患者具有重要意义。FDA批准Capivasertib的适应症是基于NGS检测，而基于IHC的PTEN蛋白检测是否同样有效，需进一步研究。本届SABCS大会公布的CAPItello-291研究中IHC检测PTEN蛋白的探索性分析结果，或可为临床提供新的循证依据。
循证为基——CAPItello-291研究探索性分析表明PTEN IHC检测具有疗效相关性
■研究方法
CAPItello-291研究纳入了绝经前/围绝经或绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，这些患者在接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗期间或之后复发或进展，且允许接受过CDK4/6抑制剂治疗。患者1:1随机接受氟维司群联合安慰剂或Capivasertib治疗。探索性分析中，通过NGS检测肿瘤组织样本的PI3K/AKT/PTEN通路基因改变状态，并使用VENTANA PTEN SP218抗体进行IHC评估PTEN蛋白表达。IHC表达缺陷定义为≥90%活性肿瘤细胞无胞质特异性染色，即阈值为“染色细胞<10%”，主要终点为研究者评估的PFS [1] 。
■研究结果
PTEN蛋白表达缺陷的流行病学和患者特征
在708例患者中，367例（51.8%）获得了PTEN IHC结果，其中70例（19.1%）显示PTEN蛋白表达缺陷。
图1. CAPItello-291试验中从患者收集的肿瘤样本中进行PTEN IHC检测
PTEN蛋白表达正常和缺陷患者的基线特征及既往治疗情况大致平衡。
表1. 基线患者特征和既往治疗情况
在PTEN蛋白表达缺陷患者中，Capivasertib+氟维司群治疗组与安慰剂组在绝经后患者比例、肝脏和内脏疾病发生率以及辅助或新辅助化疗比例上存在差异，但不影响疗效。CDK4/6抑制剂经治人群比例在各组间大体一致。
分别基于IHC和NGS检测的PTEN状态的一致性
在346例同时具有IHC和NGS结果的患者中，PTEN蛋白表达状态与基因改变状态的总体一致性为87%，阳性一致率为72%，阴性一致率为89%（见图2A）。
IHC检测的PTEN蛋白表达缺陷与NGS检测的PI3K/AKT/PTEN通路基因改变状态间的一致性
70例IHC检测为PTEN蛋白表达缺陷的患者中，54.3%（38）经NGS检测为PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变；30.0%（21）无基因改变；15.7%（11） NGS结果未知。
297例PTEN蛋白表达正常的患者中，42.4%（126）经NGS检测存在基因改变；54.2%（161）无基因改变；3.4%（10） NGS结果未知。因此，部分IHC检测为PTEN蛋白表达缺陷的肿瘤，经NGS检测并不存在PI3K/AKT/PTEN通路基因改变（n=21；见图2B）。
NGS检测到的基因改变类型见图2C。所有通过NGS检测为PTEN纯合缺陷、大片段重排的，以及部分截断突变、错义突变样本，IHC检测均显示蛋白表达缺陷。
图2. A. 分别基于IHC和NGS检测的PTEN状态的一致性；B. IHC检测的PTEN蛋白表达缺陷与NGS检测的PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变状态之间的一致性；C. IHC检测的PTEN蛋白表达缺陷和NGS检测的PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变类型
经IHC检测为PTEN蛋白表达缺陷的肿瘤患者中存在PFS获益
48.6%（34/70）PTEN蛋白缺陷患者接受了Capivasertib+氟维司群治疗，51.4%（36/70）接受了安慰剂+氟维司群治疗。与安慰剂组相比，Capivasertib组患者获得了显著的中位PFS改善（9.3个月 vs 3.7个月；HR=0.52）（见图3）。且无论是否存在PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变，Capivasertib组均显示出中位PFS获益（见图4）。
图3. 经IHC检测为PTEN蛋白表达缺陷的肿瘤患者中，各治疗组的PFS
图4. PTEN蛋白表达缺陷（IHC）以及PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变（NGS）与否患者中，各治疗组的PFS
■研究结论
CAPItello-291研究探索性分析显示，IHC检测能发现高达19.1%的PTEN蛋白表达缺陷肿瘤患者，包括NGS检出PTEN变异患者和基因未检出变异、仅IHC结果阳性的患者。更重要的是，IHC检测为PTEN蛋白表达缺陷的患者，在Capivasertib+氟维司群联合治疗中PFS获益显著，与PIK3CA/ATK1/PTEN基因改变患者的获益水平相似。
专家点评
胡夕春 教授
随着乳腺癌精准诊疗的快速发展，靶向PI3K/AKT/PTEN通路中关键分子的抗肿瘤治疗已成为当前研究热点。Capivasertib作为全球首款获批的AKT抑制剂，其临床疗效和安全性均令人鼓舞，正成为改善携带特定肿瘤基因改变HR+/HER2-晚期乳腺癌患者预后的新兴精准治疗选择。Capivasertib的关键III期CAPItello-291研究表明，在携带PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变的患者中，Capivasertib+氟维司群治疗组中位PFS显著延长4.2个月（7.3个月 vs 3.1个月，HR=0.50，P＜0.001）[16]。探索性分析表明[17]，在CDK4/6抑制剂经治亚组中，伴有PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变的患者也观察到明确且一致的PFS获益优势（5.5个月 vs 2.0个月，HR=0.49）。不仅如此，Capivasertib总体安全性良好，常见不良事件为腹泻和皮疹，≥3级发生率分别为9.3%和12.1%，而对于PI3K/AKT/PTEN通路抑制剂特别关注的不良事件如高血糖和口腔炎，Capivasertib的≥3级发生率分别为2.3%和2.0%，不良事件整体可控可管理[16]。
基于该研究的突破性成果，Capivasertib+氟维司群用于内分泌经治HR+/HER2-晚期乳腺癌的适应症已经获得FDA批准上市，并且该适应症已经在中国提交上市申请，预计于2025年年初在国内获批。这意味着既往接受过内分泌尤其是CDK4/6抑制剂治疗，且伴有至少一种PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变的人群将迎来新的二线精准治疗选择，进一步改写国内HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的诊疗格局。
精准诊疗，检测先行。近年来，尽管基于NGS的基因检测已成为乳腺癌临床诊断的重要工具，但其在临床上的可及性仍待改善。随着Capivasertib的逐渐可及，当前，为患者提供PIK3CA/AKT1/PTEN基因的精确检测显得尤为重要。PTEN IHC检测通过使用特定的抗体与肿瘤细胞内的PTEN蛋白发生反应，能够直接检测PTEN蛋白的表达水平，有效评估由基因改变或表观遗传调控等因素导致的PTEN蛋白功能性缺失，且操作更加便捷，更易普及。因此，当其检测结果和临床疗效一致性获得验证，这对于帮助临床更方便地识别出能够从AKT抑制剂治疗中获益的患者具有重要意义。不过，FDA批准Capivasertib的适应症是基于伴随诊断结果，而基于IHC的PTEN蛋白检测能否同样指导临床诊疗，值得期待。
本届SABCS大会公布的CAPItello-291研究中采用IHC进行PTEN蛋白检测的探索性分析结果表明，经IHC检测为PTEN蛋白表达缺失的患者，同样能够从Capivasertib+氟维司群治疗中显著获益（HR=0.52），且与NGS检出的携带PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变患者（HR=0.50）的获益保持一致。这为PTEN蛋白的 IHC检测结果指导AKT抑制剂临床治疗提供了新的循证依据。
杨文涛 教授
我们看到在临床研究中，针对PTEN异常的检测方法，既包括了基因测序，也有蛋白表达水平的免疫组化检测。然而，NGS和IHC方法学对于乳腺癌中PTEN异常的检出一致性报道甚少。为此，我们和胡欣教授一起进行了乳腺癌中的初步探索，对本中心85例有明确PTEN NGS结果的浸润性乳腺癌样本，用Ventana SP218抗体进行PTEN IHC检测。结果显示57例存在PTEN基因变异的乳腺癌中，PTEN蛋白表达完全缺失、表达减弱以及表达阳性的比例分别为71.93%，14.04%和14.04%；而在28例未检测到PTEN基因变异的乳腺癌中三者的比例分别为14.29%、14.29%、71.43%。当采用无染色作为判定PTEN蛋白缺陷的标准时，PTEN蛋白表达和基因变异间的总体一致性为71.76%（p<0.001）。
PTEN蛋白功能缺陷可由基因突变、启动子甲基化异常、RNA干扰或翻译后修饰异常等多种原因导致[6,16]。NGS检测仅能从基因变异层面进行检测，且对基因组上的复杂突变或结构异常等检出能力会受到探针覆盖范围、技术局限性的影响。而IHC检测直接针对蛋白，因此，还可揭示由表观遗传异常或其他机制所引发的表达缺陷。
目前，PTEN IHC检测在临床上主要应用于子宫内膜癌和前列腺癌。以前列腺癌为例，在III期CAPItello-281研究中采用了VENTANA PTEN SP218抗体和BenchMark染色平台，以免疫组化染色90%的前列腺癌细胞中无PTEN染色信号作为入组标准。在乳腺癌中，PTEN IHC检测面临诸多挑战。CAPItello-291研究中，对乳腺癌的PTEN IHC检测同样使用了SP218抗体，PTEN缺陷被定义为“在内对照存在预期染色的情况下，≥90%的肿瘤细胞缺乏细胞质染色”[1]。但是这一定义尚未成为乳腺癌PTEN IHC检测的公认标准，如果要在临床实践中推行乳腺癌的PTEN IHC，还需要就抗体、检测平台、判读标准、疗效相关性、方法学一致性等方面进行更多探索，从而制定明确的检测指南和质控标准。
但无论如何，IHC相比于NGS，其操作简单，检测快速，费用经济，具有更好的可及性，值得大力推广。本次SABCS公布的CAPItello-291研究探索性分析结果也已证实，IHC较NGS能识别出更多PI3K/AKT/PTEN通路异常激活的患者，且这些患者能够从Capivasertib+氟维司群治疗中显著获益（HR=0.52），这表明IHC同样具有识别AKT抑制剂获益优势人群的潜力。鉴于此，对于当前尚不具备NGS检测条件的机构，IHC或可作为基因检测的有效补充。我们也期待随着更多临床研究的开展和真实世界检测数据的积累，乳腺癌PTEN IHC检测的标准能够早日明确，从而为更多患者提供检测的机会，推动HR+/HER2-乳腺癌的精准诊疗进入新的发展阶段。
专家简介
胡夕春 教授
复旦大学附属肿瘤医院
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任，博士研究生导师
ESMO乳腺癌Faculty Member
ABC5 panelist
中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会 主任委员
中国抗癌协会临床化疗专委会 副主任委员
中华医学会肿瘤分会肿瘤内科专家委员会 副主任委员
中国研究型医院学会乳腺专委会 副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会 委员
国家食品药品监督管理局审评中心审评专家
发表论著200多篇，包括Lancet Oncol和JCO杂志等
主编《肿瘤内科方案的药物不良反应及对策》和《肿瘤科常见诊疗问题问答–胡夕春医生查房实录》等
主持十三五“重大新药创制”科技重大专项等
上海市领军人才、中国抗癌协会科技奖二等奖、全国妇幼健康科学技术奖一等奖和上海市医学科技进步奖一等奖等
专家简介
杨文涛 教授
复旦大学附属肿瘤医院
复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任，主任医师，博士生导师
中华医学会病理学会乳腺学组组长
第五版世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类编委
国际癌症报告合作组织（ICCR）乳腺癌病理报告模板制定专家组成员
中国医促会病理学分会副主任委员
中国妇幼保健协会病理专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会肿瘤病理专家委员会常委
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
《诊断病理学杂志》副主编
《中华病理学杂志》、 《Virchows Archiv》杂志 、 《临床与实验病理学杂志》 编委
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