一、案件简要事实

2018 年 3 月 22 日，原告张 XX 及其子女等向 XX 保险公司投保 “幸福全家保” 团体人身保险，保险期间自 2018 年 3 月 23 日 0 时起至 2019 年 3 月 22 日 24 时止，涵盖意外残疾保险金额 200,000 元、意外医疗保险金额 10,000 元、住院补贴 100 元 / 天。同年 4 月 11 日，张 XX 在湄潭县永兴镇 ×× 村 ×× 学校做工时，遭施工吊车碰撞，从二楼摔落至一楼受伤。受伤当日，张 XX 先后被送至湄潭县人民医院、湄潭县家礼医院、遵义市第一人民医院治疗，诊断出多种伤情，如腰 1 椎体压缩性骨折、肋骨骨折、韧带断裂等。治疗期间，张 XX 在各医院产生相应医疗费，湄潭县人民医院为 3,649.22 元，湄潭县家礼医院 1,516 元，遵义市第一人民医院 112,288.11 元。后经不同鉴定机构鉴定，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》评定张 XX 左侧多发肋骨骨折为拾级伤残；遵义市第一人民医院法医司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》鉴定张 XX 左侧多发肋骨骨折为拾级伤残，腰 1 椎体及相应附件骨骨折经内固定术治疗后为玖级伤残。此外，XX 保险公司已向张 XX 支付保险金 23,500 元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔主要基于对伤残评定标准的坚持。保险公司认为，在人身保险合同的理赔范畴内，对于意外伤害导致的伤残等级评定，应当严格遵循保险行业内通用的《人身保险伤残评定标准》。张 XX 所提交的由贵州正气律师事务所委托遵义市第一人民医院法医司法鉴定所出具的鉴定结论，依据的是《人体损伤致残程度分级》，此标准并非保险合同约定且不符合保险理赔惯例。保险公司强调，一旦开启以不同标准评定伤残的口子，将会扰乱整个保险理赔体系，导致后续类似案件缺乏统一的赔付依据，增加运营风险与赔付不确定性。而且不同标准对于伤残程度的界定细节存在差异，采用非保险行业标准可能使得赔付金额远超基于保险行业标准核算的合理范围，这对保险公司的成本控制与风险管控极为不利，故而拒绝按照张 XX 主张的鉴定结果足额赔付。

三、法院认为

张 XX 与 XX 保险公司订立的 “幸福全家保” 团体人身保险合同合法有效，双方构成人身保险合同关系。张 XX 于 2018 年 4 月 11 日所受伤害属于意外事故，契合保险合同约定的保险事故范畴。在伤残评定标准争议上，因保险公司未能举证证明应以《人身保险伤残评定标准》作为唯一评定依据，需承担举证不能的后果，故法院采信张 XX 主张的遵义市第一人民医院法医司法鉴定所的鉴定结论。依此结论及贵州省相关统计数据核算，张 XX 应得意外残疾保险金为 31,592 元 / 年 ×20 年 ×21% = 132,686.4 元，未超合同约定保额；其伤后住院 90 天，保险公司应按约支付住院补贴保险金 9,000 元（100 元 / 天 ×90 天）及医疗保险金 10,000 元。

四、何帆律师评析

本案焦点在于伤残评定标准的适用。保险公司遵循行业惯例有其合理性，但忽视举证责任致其抗辩不力。法院依据证据规则判决，保障了投保人权益。从法律层面看，保险合同虽未明确排除其他评定标准，但保险公司默认投保人知悉行业惯例欠妥。投保人在投保时，应仔细研读合同条款，对关键概念如伤残评定标准提前与保险公司沟通确认并留存证据。保险公司日后应完善合同条款，明确评定标准，加强售前告知，避免类似争议，平衡风险管控与消费者权益保护，以促进保险业务稳健发展。同时，此案例也提醒司法实践中需重视保险合同订立、履行各环节证据留存与责任界定，维护市场公平正义。

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