*仅供医学专业人士阅读参考

整理 | Key

引言

胸痛是临床常见症状之一，导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。对于高危患者，症状发作后启动治疗越早，疗效越好，获益越多。因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。

近期，医学界精品课推出心血管急症精讲课程，本系列课程将围绕心肌梗死临床诊疗展开全方位解析，涵盖急救流程、鉴别诊断、介入诊疗、并发症处理等方面内容，同时将传授前沿临床实践经验及解读最新科学研究，助你迅速破解各种心梗相关诊疗严峻场景。本期邀请了来自重庆医科大学附属第一医院的蒲鹏教授，向我们阐述了急性胸痛的临床诊疗策略，本文将梳理精彩内容，以饕读者。

一、胸痛的认识

首先，蒲鹏教授讲到，急性胸痛是急诊内科最常见的症状之一，急性胸痛的病因较多，病情千变万化，危险性存在较大差异。应尽早识别急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、急性心肌心包炎等高危疾病（图1），并给予及时、正确的处理。值得注意的是，实际上仅有15%-25%的急性胸痛是ACS可能。在处理急诊胸痛时，应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，易造成病人的误诊。

图1 高危胸痛的常见病因

二、临床上如何快速诊断和鉴别诊断急性胸痛？

诊断急性胸痛主要包括以下5大方面，分别为：症状、体征、心电图（ECG）、化验和影像学检查。关于胸痛的问诊，需询问患者的发病年龄、疼痛部位、疼痛性质、持续时间、诱因及缓解因素、伴随症状。胸痛部位不同，对应不同疾病，包括以下方面：

  • 心前区疼痛：见于心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤；

  • 后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层动脉瘤、胰腺炎等；

  • 左肩部放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤；

  • 上腹痛疼痛：见于胃部疾病、胰腺炎、心绞痛、心肌梗死等。

图2 不同疼痛部位

但应注意，上牙以下，肚脐以上的疼痛或任何不明原因的不适都应该警惕ACS可能，一定要行心电图检查。

三、急性胸痛的诊断思路

首先应迅速的询问病史、查体及辅助检查（ECG、胸片、心肌损伤标志物等），其次区分胸痛为高危胸痛或低危，区分胸痛为心源性或非心源性，应注意高危胸痛的识别是关键！高危胸痛特征为急、重、猛，高危胸痛的识别可根据患者的表情、症状及体征等方面进行快速识别（图3）。

图3 高危胸痛的识别

四、ACS的临床诊疗策略

图4 ACS的典型临床表现

1

10分钟后完成首份心电图

心电图是早期快速识别ACS的重要工具，10min内应完成首份12/18导联心电图检查。非ST抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的心电图典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mv或者T波改变，并呈动态变化；变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高；初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需要每间隔5-10min复查1次心电图。ST抬高型急性冠脉综合征（STEMI）的心电图表现为典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高；新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期。

图5 STEMI心电图表现

（图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成）

2

完善心肌损伤标志物的检测——肌钙蛋白（cTn）

当cTn升高，且至少1个值高于参考上限（URL）时，应使用“心肌损伤”一词。如果cTn值升高和/或降低，则考虑为急性心肌损伤。当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心肌梗死”一词：

  • 缺血症状；

  • 新发生的缺血性ECG改变；

  • 病理性Q波形成；

  • 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；

  • 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

3

药物治疗支持

  • 溶栓治疗：对于STEMI患者，如无条件进行介入治疗，可给予溶栓药物如尿激酶、瑞替普酶等溶解血栓，恢复冠状动脉血流；

  • 抗血小板治疗：给予阿司匹林、替格瑞洛等抗血小板药物，抑制血小板聚集，防止血栓形成和扩大；

  • 镇痛治疗：对于胸痛剧烈的患者，可给予吗啡等镇痛药物缓解疼痛，减轻患者焦虑和恐惧情绪；

  • 其他药物治疗：根据患者病情和医生建议，可给予其他相关药物治疗，如抗心律失常药物、降压药物等。

4

非药物治疗

  • 心电监护：持续进行心电监护，密切观察患者心率、心律和血压等生命体征变化，及时发现和处理异常情况；

  • 休息与饮食调整：患者需卧床休息，避免过度活动和情绪激动；同时调整饮食结构，以清淡易消化为主，保持大便通畅；

  • 介入与外科手术治疗：对于有条件的医院和患者，可尽快进行急诊冠状动脉介入手术，实现血运重建；

  • 吸氧及呼吸机治疗：对需要的患者给予吸氧及呼吸机支持，提高血氧饱和度，改善心肺状况。

5

心律失常监测及处理技巧

  • 严密监测心电图：持续心电监护，及时发现心律失常；

  • 准备抢救设备：备好除颤器、起搏器等抢救设备，以便随时进行抢救；

  • 药物治疗：根据心律失常类型，选用适当的抗心律失常药物；

  • 电复律治疗：对于严重心律失常，如室颤、室速等，应及时进行电复律治疗。

图6 急诊胸痛分诊流程图（仅供参考，以各个医院实际情况为准）

图7 急诊胸痛初诊流程图

图8 STEMI急诊介入治疗策略

典型病例分享：

男性，70岁，因胸痛1小时之主诉入院。患者1小时前出现左侧胸前区闷痛，持续数十分钟，不缓解。否认高血压，糖尿病，有结肠癌及肺癌史，均行手术治疗。吸烟史50年，约20支/天。

辅助检查：急诊心电图提示广泛前壁、高侧壁ST段抬高。心肌损伤标志物：肌红蛋白（MYO）884.1ug/ml，CK-MB 302.6ug/ml，TnI 7.26ug/ml。

提问：结合患者症状、心肌损伤标志物及心电图检查结果，下一步应如何处理及救治？

有关心肌梗死的鉴别诊断、介入诊疗、并发症处理......更多精彩内容，可长按下方二维码，免费学习《临床急救宝典：心肌梗死诊疗实战》系列课程！

更多心血管精彩内容

快来“医生站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

责任编辑：银子

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。