T2DM患者伴合并症/并发症，既往基础胰岛素+口服血糖控制不佳，如何进行后续治疗？|2型糖尿病|二甲双胍|低血糖|利拉鲁|合并症|并发症|治疗|糖尿病患者|胰岛素

*仅供医学专业人士阅读参考

覆盖T2DM大部分病理生理学缺陷的降糖方案，这样选！

案例资料

患者，女，59岁。

主诉：口干，多饮，多尿4年，加重伴双下肢麻木一周。

现病史：患者自4年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，每日尿量约2-3L，至我院就诊，完善相关检查，当时测血糖偏高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，给予口服降糖药物（具体不详）控制血糖。此后在多家医院就诊调整治疗方案，目前降糖方案：甘精胰岛素注射液20u睡前皮下注射，瑞格列奈片1mg每日1次（qd），二甲双胍缓释片0.5g qd。患者间断服药，未按时监测血糖，平均空腹血糖（FPG）为10.6mmol/L，餐后血糖（PPG）为12mmol/L。此后上述症状间断发作，时轻时重。入院前1周上述症状较前加重，伴四肢麻木、刺痛不适，乏力，活动后胸闷、气短，爬楼梯时加重，间断性胸痛，呈针刺样疼痛，持续约2分钟，休息后缓解。无间歇性跛行，无尿少、水肿，无肢体活动障碍及大小便失禁。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、高血压、冠心病”收住入院。病程中无咳嗽、咳痰，无发热，偶有头痛、头晕，无咽痛、腹痛、结膜炎等，无恶心、呕吐、无腹泻、腹胀等。起病以来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠欠佳，大便正常，近期体重无明显增减。

既往史：冠心病病史4年，高血压病史12年，坚持口服药物治疗为主。

目前药物使用情况：甘精胰岛素注射液20u，瑞格列奈片1mg qd，二甲双胍缓释片0.5g qd。

个人史：无吸烟史

家族史：无

体格检查：

实验室检查：

*注：HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖；PPG：餐后血糖；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶

胰岛功能测定：

其他辅助检查：

低血糖发生情况：既往未发生过低血糖。
*注：低血糖的定义：接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就属于低血糖，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。

严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。

诊断：
1.2型糖尿病
2型糖尿病性周围血管病
2.高血压3级（极高危）
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
稳定型心绞痛
心功能II级（NYHA分级）
4.肥胖症

患者基线特征：
1.老年女性，病程4年，既往治疗依从性差，未按时服药；

2.伴2型糖尿病慢性并发症；
3.合并高血压、冠心病多年，体型肥胖，腰围高；
4.使用基础胰岛素及口服降糖药物，PPG、HbA1c均未达标，血糖控制差。

治疗方案：入院后将基础胰岛素转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液20剂量单位qd皮下注射；同时调整二甲双胍缓释片剂量为1.0g qd，并口服阿卡波糖胶囊100mg每日3次（tid）。

治疗方案及血糖变化：

治疗方案及血糖变化：

住院期间未发生低血糖、胃肠道等不良反应。

出院方案及血糖情况：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液20剂量单位qd皮下注射，二甲双胍缓释片1.0g qd，阿卡波糖胶囊100mg tid。

案例分析

该病例为中老年女性，2型糖尿病（T2DM）病史4年，治疗依从性差。既往使用基础胰岛素联合二甲双胍、瑞格列奈片血糖控制不达标（HbA1c高达11.3%、FPG 12mmol/L）。考虑到患者胰岛功能尚存但受损，因此仍需补充外源性胰岛素控制血糖。此外，患者已出现糖尿病性周围血管病变，且合并冠心病、高血压等心血管疾病及高危因素，心肾风险高，在补充胰岛素的基础上，需要加用具有心肾获益的药物。另外，患者BMI 33.3kg/m2、腰围107cm为腹型肥胖，要求治疗方案有效降糖的同时，尽可能避免体重增加风险。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》[1,2]均明确指出，无论HbA1c水平是否达标，T2DM患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、ASCVD高风险、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD），建议首先联合有心血管病（CVD）和CKD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。2025版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》也提到，对于患有T2DM伴已确定ASCVD、HF和/或CKD或具有高风险的成人，治疗方案应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物[3]。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液兼具基础胰岛素和GLP-1RA两种成分，二者以互补的方式覆盖T2DM的大部分病理生理学缺陷，从而实现“增效减副”。DUAL系列研究证实，无论是既往口服降糖药物、GLP-1RA还是基础胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者，德谷胰岛素利拉鲁肽均能发挥强效降糖作用，且低血糖发生风险低，有体重获益，兼具疗效和安全性。

最终，治疗团队为患者调整降糖方案为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液20剂量单位，并联合一线降糖药物二甲双胍以及针对PPG的常用药物阿卡波糖。治疗1周余，PPG由17.64mmol/L降至10.3mmol/L。且整个过程中并未出现低血糖、胃肠道等不良反应，药物耐受情况良好。后续我们将对患者持续随访观察，希望帮助患者实现血糖长期平稳控制，并以此实现心血管疾病（如冠心病）的长远控制，降低主要不良心血管事件（MACE）发生风险。

点评专家分享

1.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是怎样发挥作用的？哪些患者建议使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗？

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液包含了德谷胰岛素与利拉鲁肽两种组分，二者分别保持其分子结构，独立发挥作用互不影响。德谷胰岛素主要在肝脏及外周组织的葡萄糖调节中发挥作用，并调节肝葡萄糖的产生，有效控制FPG，降低HbA1c。利拉鲁肽主要作用于胰腺、大脑、胃肠道、肝脏和骨骼肌等组织器官，以葡萄糖依赖性的方式增加胰岛素分泌并减少胰高糖素分泌，同时延迟胃排空，降低体重，可有效控制FPG及PPG[5]。

结合《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》[5]（以下简称《指导建议》）以及临床实践经验，建议以下几种情况使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗：

1.用于口服降糖药治疗血糖不达标患者的起始注射治疗

患者在生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个月HbA1c不达标时，可以将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为多种机制联合治疗方案的选择之一。

2.用于其他注射类降糖药治疗的转换治疗

患者已经使用基础胰岛素或GLP-1RA治疗3个月HbA1c不达标时，可以将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为转换治疗方案的选择之一；
正在使用基础胰岛素联合GLP-1RA治疗或每日多次胰岛素注射治疗且胰岛功能尚好、希望减少注射次数的患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液也是一种有效、安全、简便的治疗选择。

3.用于短期胰岛素强化治疗的转换治疗

接受短期胰岛素强化治疗的患者，高糖毒性得到解除之后，根据患者的胰岛功能、血糖水平、胰岛素使用剂量和患者治疗意愿等，可以转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为后续治疗方案。

2.针对不同应用场景，如何设定德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量？

➤德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于既往口服降糖药物的起始治疗时，建议从10剂量单位起始（10u德谷胰岛素和0.36mg利拉鲁肽）。

➤从GLP-1RA或基础胰岛素治疗转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时，建议起始剂量不超过16剂量单位（16U德谷胰岛素和0.6mg利拉鲁肽）。

➤从基础胰岛素和GLP-1RA自由联合治疗方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时，可根据患者的血糖状况和既往基础胰岛素的使用剂量，调整德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量单位或进行等剂量单位转换。

➤从多次胰岛素注射治疗或者短期胰岛素强化治疗之后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时，建议起始剂量不超过16剂量单位。主要是为了避免超过首次起始0.6mg利拉鲁肽可能带来的一过性胃肠道不良反应。

➤德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量还需要基于患者的年龄、病程、胰岛功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖风险和患者依从性等因素进行综合判断，老年、病程长、并发症多的患者可酌情减少起始治疗剂量，BMI≥25kg/m2或HbA1c>8%的患者可考虑较高剂量起始。

3.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是否存在最佳注射时间？

利拉鲁肽是长效制剂，对于GLP-1的补充作用并不依赖于白天就餐时间；而德谷胰岛素作为超长效基础胰岛素类似物，也可在全天任意时间注射。因此，从总体原则上来讲，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可在全天任意时间给药，不受进餐影响。建议在每天相同的时间给药，以维持稳定的血药浓度，也利于形成用药习惯，提高治疗依从性。

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