专家简介：任丽，佛山复星禅诚医院神经内科主任，大内科常务副主任
偏头痛是由神经血管系统紊乱导致的一种反复发作性神经系统疾病，属原发性头痛，致残率较高[1]。其特征为发作性、多为偏侧、中至重度搏动样头痛，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解[2]。据统计偏头痛对全世界11%成年人的身心健康造成严重损害，给患者带来巨大的精神和经济负担[1]。
然而，目前偏头痛的诊疗现状仍存在较大的不足其中预防性治疗启动不及时的问题尤为突出，这可能与公众对偏头痛认知不足以及诊断与治疗不规范有关。因此，提高公众和医务人员对偏头痛的正确认识和规范诊疗至关重要。基于此，“医学界”诚邀佛山市复星禅诚医院任丽教授，就偏头痛规范化诊疗的系列问题进行深度探讨，以期惠及更多偏头痛患者。
数据显示，我国偏头痛患者就诊率为52.9%，出现这一现状的原因有哪些？
任丽教授：偏头痛的正确诊断需要结合详尽的头痛病史、可靠的体格检查以及必要的辅助检查作出判断，其中详细和准确的病史采集对偏头痛的诊断至关重要[3]。这不仅要求患者能够正确描述自己的病史，也需要临床医生对偏头痛有充分的认识。我国偏头痛正确诊断率偏低，一部分原因可能与偏头痛分类复杂、部分患者的临床表现不典型，以及与其他头痛类型难以鉴别等有关；另一部分原因可能是公众对偏头痛的认识不足，从而导致就诊延迟、误诊和漏诊。
要想提高偏头痛诊断的准确性和及时性，就必须加强公众教育以及提高医生专业培训。我们可以在中国医师协会神经内科医师分会的组织下，成立头痛相关的专业组，致力于头痛相关的科学研究、学术交流、教育培训和科普宣传，从而提高公众对头痛疾病的认知度和防范意识。同时可以制定系统的头痛诊断思维流程来帮助临床医生形成逻辑清晰、全面细致的诊断思路以明确偏头痛的诊断和鉴别诊断。
偏头痛患者面临预防性治疗不足和急性期镇痛药物使用过度的问题，如何规范化治疗？
任丽教授：2024年最新发布的《中国偏头痛急性期治疗指南（第一版）》强调急性期用药需避免药物过度使用，并明确提出了各急性期药物的使用频率，比如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚平均每周使用不超过2～3天，每个月不超过10天。曲普坦类、含咖啡因的复方制剂建议每周使用不要超过2天，每个月不要超过8天等[4]。因此在临床实践中应正确合理地使用急性期药物，控制使用频率，避免药物过度使用性偏头痛（MOH）的发生。
与此同时，《中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》明确指出了预防性治疗的指征，比如不伴失能的偏头痛如果每月发作≥4次，轻微失能的偏头痛每月发作≥3次，严重失能的偏头痛每月发作≥2次，或者急性治疗后偏头痛的发作仍明显的影响患者的生活质量以及患者希望减少发作次数等[3]。因此在临床上应及时的识别预防性治疗的指征，并及时启动预防性治疗。
当然，不管是急性期治疗还是预防性治疗，都应该根据循证医学的证据，结合临床医生的专业经验以及患者的耐受性等因素，制定个体化的治疗方案。同时要注意，如果患者在应用预防性治疗的情况下，仍存在药物过度使用的情况，应及时地调整急性期和预防性治疗的治疗方案。总而言之，遵循最新的指南建议，规范治疗流程，对于改变偏头痛这一治疗现状是有益的。
偏头痛与降钙素基因相关肽（CGRP）关系密切。CGRP何以成为偏头痛治疗的重要靶点？
任丽教授：研究显示，体内外刺激触发偏头痛启动点后引起皮质扩散性抑制，引发三叉神经敏化，激活三叉神经血管系统（TGVS），从而导致三叉神经末梢释放CGRP等神经活性物质[1]。CGRP是由37个氨基酸组成的神经多肽性血管活性物质，它可以通过一系列级联反应介导TVS信号转导，导致硬膜内肥大细胞脱颗粒和神经源性炎症，促使血管舒张，激活硬脑膜和颅内血管的三叉神经痛感神经元，引发偏头痛[1]。
CGRP是三叉神经中最丰富的神经肽，其受体在三叉神经血管系统中的分布与偏多痛病理性生理学作用相一致。研究表明，偏头痛发作时，脑脊液、唾液以及血浆中的CGRP水平升高，而且在此期间刺激三叉神经通路，CGRP的释放会增加[2]。此外，在使用药物治疗后，随着头痛强度的减少，血浆CGRP水平也降低，这预示着抗偏头痛药物治疗的有效性[2]。基于基础实验以及临床研究的证据，阻断CGRP及其受体可控制急性偏头痛或预防偏头痛的发作，因而可以成为治疗偏头痛的重要靶点。
佛山市复星禅诚医院已开出瑞玛奈珠单抗首方，瑞玛奈珠单抗预防性治疗的最佳时机？
任丽教授：这位患者罹患偏头痛20余年，初始偏头痛发作不频繁，约2～3个月一次，未予处理。随着发作频率和严重程度的增加，患者自行服用止痛药，开始有效，但后面无明显缓解且头痛加剧。因此建议这位患者接受规范治疗，包括急性期止痛和预防性治疗。其中预防性治疗可减少头痛发作频率及减轻头痛程度，鉴于患者发作频繁且严重，推荐使用预防性治疗。
瑞玛奈珠单抗可以阻断CGRP的释放或促进它的代谢，对于每月发作四天以上的成人偏头痛患者能起到很好的预防作用，并且具有灵活地给药方案，有助于提高治疗的依从性。鉴于这位患者已经成年，每月偏头痛发作时间超过4天且程度严重，因此建议接受瑞玛奈珠单抗进行预防性治疗。
结合循证证据及临床实际应用经验，瑞玛奈珠单抗的疗效和安全性如何？
任丽教授：临床研究证实瑞玛奈珠单抗治疗1周内即可快速起效，显著减少患者的头痛时间[5]；并且无论是发作性偏头痛还是慢性偏头痛的患者，瑞玛奈珠单抗均可以显著减少患者每月偏头痛天数（MMD）[6]。其在中国人群的Ⅲ期临床研究结果也表明，在难治性偏头痛成人患者中，它展示了显著的疗效。在12周治疗期内，瑞玛奈珠单抗治疗组的MMD减少约3.5天，显著低于安慰剂组；在治疗开始4周内偏头痛天数减少50%的患者比例较安慰剂组高出大约6倍，并且安全性良好，与全球研究结果一致[7]。
瑞玛奈珠单抗作为一种CGRP单克隆抗体，兼具疗效与安全性。不仅如此，瑞玛奈珠单抗还拥有月度给药和季度给药两种灵活给药方案的单抗，更大程度上增加了患者用药的便利性，进而提高了患者的用药依从性。这有助于推动偏头痛患者的规范化管理，提高患者的治疗效果和满意度。
参考文献：
[1]卢姿含，王青，马涛，等。偏头痛三叉神经血管系统中降钙素基因相关肽作用机制的研究进展[J].中国药理学通报2020,36(07):889-893
[2]易晓静，王桂斌，陈韵，等.CGRP受体拮抗剂治疗偏头痛的研究进展[J].医学综述，2021,27(03):519-524.
[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会头痛协作组.中国偏头痛诊断与治疗指南(中华医学会神经病学分会第一版)[J].中华神经科杂志,2023,56(6):591-6131
[4]中国医师协会神经内科医师分会，中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会.中国偏头痛急性期治疗指南(第一版)[J].中国疼痛医学杂志，2024,30(10):721-734.
[5]Bigal M E, Dodick D W, Krymchantowski A V, et al.TEV-48125 for the preventive treatment of chronicmigraine: Efficacy at early time points[J]. Neurology,2016,87(1):41-48
[6]Goadsby P J, Silberstein s D, Yeung P P, et al. Long-term safety, tolerability, and efficacy of fremanezumabrandomized study[y]. Neurology,in migraine: A2020,95(18):e2487-e2499.
[7]Shengyuan Yu, et al. Safety Outcomes From a Phase3, Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Studuof Fremanezumab for the Preventive Treatment ofMigraine in Chinese Adults. MTIS 2024
[8]中国医师协会神经内科医师分会，中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会。中国偏头痛诊治指南（2022版）[J]中国疼痛医学杂志，2022,28(12):881-898.
*此文仅用于向医学人士提供科学信息，仅供大湾区执业的医学药学专业人士参考（*限大湾区药械通指定医院的卫生专业人士），不代表本平台观点。
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