一例60岁进行性呼吸困难的男性患者合并
颈部肿胀及肺部肿块的病例报道
病例汇报：
Dr. David M. Dudzinski:患者因新发呼吸困难、咳嗽、颈部肿胀被转至本院。患者3天前以“喉咙痛、颈部及双上肢肿胀5天”为主诉急诊送往当地医院治疗，合并端坐呼吸。患者行走及举起物品时伴呼吸困难1年，进行性加重4个月，入院后持续性干咳不缓解，合并面部潮红、颈部及双上肢肿胀，急诊送往外院。
外院体格检查：T 35.6°C，HR 78次/min， R 19 次/min， BP 121/57 mm Hg，SPO2 96%（未吸氧状态下）。面部潮红、颈部肿胀、右肺未及呼吸音。
实验室检查：肌钙蛋白 I 和淀粉酶水平正常、肝功能检查结果正常，其他检查结果见表1。
影像学检查：增强CT示：右肺上叶肺门区新发占位，最大直径为9.2cm。伴右上叶支气管闭塞和右上叶肺不张。右纵隔和右肺门观察到多个异常肿大淋巴结。头臂静脉和上腔静脉未显影，右胸壁广泛侧支静脉与静脉阻塞提示上腔静脉综合征。
治疗经过：入外院给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、肝素对症治疗。
次日行胸腔穿刺术，抽出500ml黄色浑浊液体。胸水生化常规：葡萄糖98 mg/dL（5.4 mmol/L），蛋白质3.4 g/dL，乳酸脱氢酶74 U/L，pH值7.5。胸腔积液革兰氏染色未见异常，细胞学分析未见恶性细胞。双下肢超声检查示：未见深静脉血栓形成。头部 CT（平扫）未提示出血及梗塞。
第二天转至我院进一步治疗。
主诉：双上肢肿胀，右肩和右臂疼痛3天。
现病史：患者自诉过去6个月内体重减轻约10kg，纳差、声嘶、体位改变时出现头晕（包括向前弯腰），运动时感到呼吸困难。患者无发热盗汗，无咯血，无胸闷胸痛，无心悸，无恶心呕吐，无腹痛，饮食二便正常，无视力模糊、复视。
既往史：肩部及腿部手术史。无药物过敏史。患者自诉吸烟史40年，约40支/天。饮酒史，10瓶啤酒/周。
家族史：母亲胰腺癌。
体格检查：T 37.1°C， HR 110 次/min，RR 22次/min，血BP 114/66 mmHg，SPO2 94%。
体重 90kg，身高 172cm，BMI：30.6
颈部肿胀，可见皮肤红斑，未闻及喘鸣音。颈静脉怒张。听诊:心动过速心音较远，右肺呼吸音明显减弱。双上肢水肿，右上肢肿胀明显，胸壁可见皮肤红斑，胸壁静脉曲张。
实验室检查：血糖水平正常，肝功能检查正常，其他结果见表1。
检查：心电图显示窦性心动过速伴房性早搏及非特异性ST 段和T波改变。
Subba R. Digumarthy医生:胸部增强CT提示：（图 A显示）右肺上叶（*）中央型肿块伴伴有右上叶支气管闭塞和右上叶塌陷。右纵隔和右肺门淋巴结有多个肿大（→）。图B 和C显示，头臂静脉（图 B，*）和上腔静脉（SVC，图 C，→）未显影。右胸壁广泛侧支静脉通路符合上腔静脉综合征(图1B和1C)。同时可见左肾上极囊性占位。未见心包积液。腹部无异常。可能性诊断包括非小细胞肺癌(非小细胞肺癌)、小细胞肺癌、胸外癌转移和淋巴瘤。鉴于影像学表现，肉芽肿性感染和纤维化纵隔炎可能性不大。
第二天进行的血管造影证实：锁骨下静脉和头臂静脉、上腔静脉味显影，手臂中存在广泛的侧支循环。清除血管腔内的血栓后，在颈内静脉、头臂静脉和上腔静脉中放置多个重叠的支架(图1D和1E以及视频1）
Colleen M. Keyes博士:在入院的第四天，患者行硬质支气管镜检查，提示：隆突变钝，粘膜浸润粗糙不平。右主支气管近端狭窄（图 2）。因为球囊扩张后气道狭窄未消除所以未放置支气管内支架。支气管超声提示：隆突附近有1.5 cm 肿块，后行经支气管肿块针吸活检术。
Daniel Shepherd医生:隆突下肿块进行细针抽吸后，立即对标本进行了快速染色镜检分析。HE染色(图3A和3B)显示：大的上皮样细胞簇，具有不等核、不规则轮廓的细胞核、突出的核仁和偶见的双核形式。有适量稀薄而细腻的嗜酸性胞浆，偶尔有胞质内粘蛋白。这些符合低分化腺癌的形态改变。未见小细胞癌的形态学改变，IHC显示：神经内分泌标志物和PD-L1呈阴性。
病理诊断：
低分化肺腺癌
临床诊断：
低分化肺腺癌合并上腔静脉综合症（SVCS）。
放射科及肿瘤科的讨论与管理：
放射科：
Florence K. Keane博士:这位患者患有低分化肺腺癌合并上腔静脉综合征。放疗在肺癌患者的治疗中起着至关重要的作用，50%以上的肺癌患者抗癌治疗中接受放疗。而对于转移性的肺癌患者常常需要通过放疗来缓解疼痛、出血、呼吸困难和神经系统等症状。鉴于对生活质量的影响，胸腔内症状缓解尤为重要。该患者有明显的血管压迫临床症状，符合紧急开始姑息性放疗的指征。放疗是治疗此类压迫的主要方法。SVC综合征患者使用放疗的有效率为70%，通常在开始治疗后72h内可看到症状减轻。
姑息性放疗产生的不良反应少，可在短时间内进行治疗。临床常用的缓解症状的治方案，包括 30 Gy/10 次、20 Gy/5次和 8 Gy/ 1次。无论剂量如何，放疗后的初始反应类似，但初始反应的持久性随放射剂量增加和疗程延长而增加。因此，需根据症状、治疗部位、全身治疗方案和预后等情况选择个体化治疗。
因为该患者上腔静脉阻塞症状明显，所以在PET-CT分期前，支架置入后立即开始了放射治疗。当时患者至少诊断为III期或局部晚期的非小细胞肺癌（NSCLC）。对于这种不能手术的 III期NSCLC患者，临床治疗包括根治性放化疗序贯辅助免疫治疗。在无远处转移情况下，可能需要治疗性放疗，这是影响放疗剂量和分割次数选择的关键。因为脊髓、肺、食道、心脏等每个正常器官只能承受一定剂量的放疗，传统姑息放疗（例如 20 Gy/5次）不能达到放疗的治愈性目标。
Digumarthy博士:静脉注射18F-氟-脱氧葡萄糖(FDG)示踪剂后进行的分期PET-CT和诊断性CT显示右颈内静脉的支架已迁移至右心房。PET-CT图像(图4)显示位于右上叶肺门区和右纵隔淋巴结的肿块中FDG摄取量增加，以及右肾上腺结节中的另一个FDG摄取强的病灶，这些发现提示有淋巴结转移。没有发现骨转移。
Dr. Keane:右侧肾上腺出现病灶提示患者为IV 期NSCLC。鉴于该患者只有一个转移灶提示为寡转移疾病。历史上寡转移疾病被认为存在可手术切除的原发性肺肿瘤，无淋巴结转移证据，孤立肾上腺或脑转移。回顾性研究显示，对于寡转移患者，除全身治疗外，患者还可以进行根治性的局部治疗，例如手术切除或放疗，可改善生存结局。随着治疗手段和技术的进步，转移疾病的定义也在不断改进。有多学科共识小组认为，在3个器官发现共5个转移灶可被认为是同时性寡转移病。但目前仍缺乏寡转移患者的前瞻性数据。
（寡转移（Oligometastases）是指数量和分布有限的远处转移性疾病状态。寡转移定义为≤5个转移/复发病灶，并且原发病灶控制至少稳定。可以通过局部措施（手术，放射疗法等）治疗这些转移灶，从而提高生存。这是肿瘤治疗传统思维的转变，传统思维认为转移性疾病是终末期疾病，治疗方法有限。● 肿瘤处在介于局限性病灶与广泛性转移之间的过渡阶段，转移瘤数目少并且转移到某些特定的器官。）
为了试图解释与寡转移疾病定义相关的不确定性，涉及这种疾病患者的随机试验患者的招募仅限于那些在一线全身治疗后疾病没有进展的患者。在该队列中，随机2期试验表明，在全身治疗的基础上增加放疗，可显著提高无进展患者的生存期。这些试验的长期结果还表明，接受强化局部治疗的患者总体生存期有所提高。应当注意的是，尽管这些试验允许招募3-5个转移瘤患者，但大多数患者只有1-2个转移瘤。招募了大量亚稳态状态患者的其他试验正在进行中。
该患者存在不可切除的胸部疾病，但鉴于孤立的肾上腺转移灶，我们建议对右纵膈淋巴结和右侧肺门淋巴结进行更高剂量的放疗，以达到更持久的局部控制。需要修改他的放疗计划。患者最初开始使用姑息性放射疗法的标准技术-三维适形放疗法进行治疗，因为该技术是最快进行的放疗技术。然而，在肺癌患者中，使用该技术进行治疗剂量的放射治疗时，其毒性作用会增加。在过去15年中，放疗计划和实施技术的有很大的进步，可以达到在更短的时间内实施更高剂量的放疗，且副作用更少。如果该患者继续使用三维适形放疗的话会增加短期和长期毒性反应的风险，包括肺炎和食管炎。考虑到患者相对年轻，临床状态不断改善，以及孤立的转移灶，我们决定转用使用容积调强放射治疗技术。该技术可以进行更高剂量的放疗。患者最终接受放疗计划，剂量为 50 Gy/20次。延迟肾上腺病灶局部治疗，计划全身治疗后重新评估。
（三维适形放疗属于放射疗法，主要用于癌症治疗。 在三维适形放疗中，光束的形态会精确匹配癌症的形态。在进行三维适形放疗前，您需要完成高级影像检查，创建癌症的精确影像。通过影像，放射疗法专家可以制定放射束的形态和路径方案。方案向靶点输送高剂量辐射，并把周边健康组织得到的辐射量最小化。）
（容积调强放射治疗 (Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT) 是在常规调强放射治疗技术基础上发展而来的一种新的放疗技术，可在 360°单弧或多弧设定的任何角度范围内对肿瘤进行旋转照射。与常规调强放射治疗技术 (IMRT) 不同, VMAT 通过高速动态多叶光栅、连续可变剂量率、可变机架旋转速度等，以优化的连续单次（或多次）弧形照射完成治疗。）
肿瘤科：
Jennifer S. Temel博士:为了优化转移性非小细胞肺癌患者的治疗，肿瘤科医生关注多种因素至关重要。包括明确患者是否需要局部治疗，如手术或放射治疗；制定合适的全身性治疗方案(治疗所有部位疾病的静脉或口服药物方案)；评估患者的健康状况、合并症，以确定是否有全身治疗禁忌症；了解患者的目标和价值观，确定治疗方案是不是患者的首要意愿；也要解决患者及家庭成员对于姑息治疗和支持治疗方案的需求。
虽然以延长生命为目标的全身治疗是转移性非小细胞肺癌患者的主要治疗方法，但对于需要紧急处理的疾病部位，例如伴广泛皮质骨破坏的骨转移或脑转移，应考虑局部疗法，例如放疗或手术。该患者因上腔静脉综合征接受支架置入和放射治疗后，没有发现需要进一步局部治疗的其他紧急状况。因此，我们应该确定一个最大可能的长时间控制患者癌症生长和扩散的系统疗法。在为转移性非小细胞肺癌患者选择全身疗法时，体细胞基因检测是必要的，因为已经发现的几种突变类型可以口服靶向药物治疗，这种疗法非常有效且几乎没有严重的副作用。不幸的是，该患者的基因检测没有发现任何驱动基因突变。在没有发现靶向突变的情况下，我们评估PD-L1的表达水平，以确定患者是否可以单独接受 (PD-1)或PD-L1抑制剂(即一种免疫检测点抑制剂)的治疗，或者患者是否应该接受联合免疫检查点抑制剂的化疗。（PD-L1的表达通过免疫组织化学检测进行评估，PD-L1 的表达水平与肿瘤的生长状态、分化程度、Masaoka 分期相关，可以预测免疫治疗效果和预后。）该患者 PD-L1 TPS表达阴性，因此，最佳全身治疗方案为化疗+免疫检查点抑制剂（ICI）。
该患者身体状况正常，无血细胞减少症或肾功能障碍。因此，可接受卡铂+培美曲塞。患者无肺纤维化或自身免疫性疾病——可能影响患者使用ICI。与患者沟通后，患者表示，虽然癌症无法治愈，但其首要意愿是延长生命。因此，给予患者卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗治疗。
患者完成针对SVC综合征的胸部放疗后，出现明显疲劳症状，因此推迟全身治疗至情况改善。根据研究数据显示专业的姑息治疗有利于早期非小细胞肺癌的治疗，医生建议转诊接受专业的姑息治疗。患者不愿接受任何支持性治疗，并拒绝转诊接受姑息治疗。
随访：
Temel医生:在给予卡铂、培美曲塞和彭布罗利珠单抗后，患者表现良好，仅有轻度疲劳。然而，在他开始治疗大约8周后，出现了肺脓肿。他最初没有症状，使用口服抗生素抗感染。当他接受口服抗生素治疗期间，他的疲劳和呼吸道症状恶化，并被送入医院接受静脉注射抗生素治疗。肺部感染控制后，重新开始卡铂+培美曲塞+培溴利珠单抗治疗，但随后的影像学检查显示他的癌症正在进行性生长和扩散。鉴于他的健康状况足以接受额外的治疗，且患者表示他的目标是延长生命。我们用了多西他赛进行二线化疗。不幸的是，该患者在使用多西他赛后出现了明显的疲劳，调整了剂量和时后，这种疲劳症状并未缓解。当时，患者因为化疗不能满足日常工作的原因推迟了额外的治疗，经过几周恢复后参与了正常工作。随后，患者病情恶化，在停止癌症治疗后大约6周接受了临终关怀。3个月后去世，即首次确诊后的15个月。
最终诊断：
低分化肺腺癌合并上腔静脉综合征
该病例收录在癌症中心数据库。
出处：醉美玉兰
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