2025年第一个工作日，国家医保局对“回流药”等问题“亮剑”！
1月2日，国家医保局发文明确于2025年1月1日起全面推进“码上”严监管，将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换倒卖“回流药”、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。
什么是药品追溯码？药品追溯码是印制在药品包装盒上的20位唯一代码，相当于每一盒药品的“身份证”，是药品一“出生”即被赋予的标志信息。若在流通过程中药品追溯码重复出现，则该药品就可能是“回流药”、假药或是被串换销售。同时，通过药品追溯码，相关部门还可实时动态查看药品耗材生产、配送、零售各个环节信息。
“回流药”的危害有多大？
医保基金是民众的“救命钱”，其安全关乎社会公平与稳定。然而，近年来一些不法分子通过倒卖“回流药”、虚构病情、虚假住院、空刷医保卡等手段，利用医保制度的漏洞骗取医保基金。
2024年8月，媒体披露了一起医保基金诈骗大案，揭开了一条由“职业开药人”、药贩子、药店和诊所相互勾结形成的回流药黑色利益链，在案件被查处时，药贩子囤积了近30吨“回流药”药品。
低买高卖是“回流药”倒卖的主要模式。例如，市场上定价为100元的药品，在医保报销后，参保人员只需支付20元，药贩子以30元略高的价格从参保人员手中收购这些已部分报销的药品，然后以60元的价格转售给其他买家，这样就产生了不少的利润。
“回流药”的危害不容小觑，经过层层转手后，药品的质量和安全性往往得不到保证。若患者不慎服用这些假药、过期药和“错药”，轻则延误病情，重则误人性命。“回流药”的存在，使得药品包装量越来越小，医生不敢开大量的药，正常购销的市场秩序被严重扰乱。最严重的是，经过药贩子的“黑手”，参保人的用药安全难以得到保障。
在大数据的赋能下，这一顽疾有望得到根治。全国各地的药品通过一扫一验，便可知晓药品“前世今生”的药品追溯码将成为有力武器。2024年各级医保部门更是通过药品追溯码的追踪发现，通报了多起违法违规使用医保基金的事件。
例如11月2日，国家医保局公告显示，11个省份的46家医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶生产的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复情况，且这些重复追溯码的药品均已通过医保基金进行了结算。
药品追溯码如何保障老百姓用药安全？
倒卖“回流药”、“串换”销售等违法行为都会导致药品追溯码被重复扫码，在大数据的帮助下，医保部门根据药品追溯码提供的线索，对“回流药”、药品被“串换”销售等违法行为实现精准发现、精准打击，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
如何通过药品追溯码发现药品是“回流药”和被“串换”销售呢？按照有关药品和医保管理规定，一盒药品只能卖一次，一盒药品的追溯码，也只应有一次被最终销售扫码的记录。若在流通过程中药品追溯码重复出现，该药品就可能是被“串换”销售的，或者是“回流药”、假药。
那么，有人有此疑惑：“如果消费者退药后，药品被重新扫码也算是算作“回流药”或“串换”销售吗？”此前，国家医保局有所答复，上述情况通常不会被视为重复流通。退药后，药品的追溯码信息会被更新或重置，表示该药品已经回到了待销售状态，医药机构可以再次进行销售和扫码。
值得一提的是，“三级追溯码”“三码合一映射库”也是去年关注的重点之一。2024年9月30日，国家医保局官网发布了《关于进一步做好医保药品耗材追溯码信息采集工作有关事项的公告》，其中提出，将全面建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，以及药品耗材大中小包装的追溯映射库、各类追溯码的识别库，并免费向定点医药机构和生产、流通企业开放。
什么是三级追溯码？根据药品的不同包装，追溯码分为3个等级，俗称大码、中码和小码。大码，也称三级追溯码，指的是药品最外层包装上的追溯码，通常用于标识一批药品的整体信息。中码，也称二级追溯码，指的是介于大包装和小包装之间，中间层级包装上的追溯码。小码，也称一级追溯码，用于标识最小销售包装单元的药品，如单盒药品。小码是药品最基础的追溯单元。扫描小码，就可以追溯每盒药品的来源和流向，实现全链条溯源。
在三码合一映射库方面，目前国家医保局正在建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，大、中、小包装追溯码的级联映射库以及各类追溯码的识别库，并向定点医药机构和生产、流通企业开放，切实降低定点医药机构和生产、流通企业的扫码工作强度，实现扫码入库出库工作高效、便捷。
“三码合一”的映射库建设后，可进一步实现扫码入库出库工作高效、便捷，降低定点医药机构和生产、流通企业扫码的工作强度。
2024年，国家做了什么？
自国家医保局2018年挂牌成立以来，开始协同探索药品追溯码在医保领域的应用。2024年国家医保局更是加大力度，有效地支持了打击假劣药品、保障公众用药安全。从4月起，国家医保局正式启动了医保药品耗材追溯码信息采集的试点工作，至今已取得显著成效。
据国家医保局大数据中心数据显示，截止到2024年10月28日，现在32个省级的医保信息平台都已经全面开展了追溯码的采集工作，归集到的数据已有31.27亿条，数据涉及29.68万家定点医疗机构（即超过6成的医疗机构都已经开展追溯码码的采集）和49.72万家定点零售药店（即超过99%的药店都已经完成）。
药品追溯码的应用是保障公众用药安全、加强医保基金使用监管的重要举措，2024年国家医保局在药品追溯码方面做了哪些工作？
10月29日，国家医保局通过线上直播的方式举办全国医保药品耗材追溯信息采集与应用情况的发布活动，邀请多位专家进行经验讲授，还在活动现场听取并解答医疗机构、零售药店、药品耗材生产企业、流通企业以及赋码平台人员的问题。
11月初旬，国家医保局首次通过药品追溯码对假药、回流药问题“亮剑”。根据国家医保局发布的公告显示，通过对各地上传的药品追溯码开展分析，发现11个省份46家医药机构疑似存在复方阿胶浆药品串换、回流药、假药等线索情况，要求相关医保部门进行核查。
11月至12月期间，国家医保局更是连续举办两场“加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动”，定向邀请百余家医药企业代表参加。在“加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动”上，国家医保局相关负责人透露，从明年1月1日起，国家医保局将正式开始药品追溯码的监管应用，监管力度将不断加大，对严重的违法违规案例进行约谈、曝光。
近期，国家医保局正会同人社、卫健、药监等部门，共同研究制定文件，协同推进药品追溯码在医保、工伤领域的全流程、全量采集和全场景应用，努力在2025年6月底前实现应采尽采、应扫尽扫、能接尽接。
事实上，相关部门针对药品追溯码的探索已有多年。2019年修订的药品管理法中进一步明确提出建立健全药品追溯制度，为我国药品追溯工作提供了法治保障。
目前，全国多地已推开药品追溯码的使用，超六成定点医疗机构已被覆盖。在福建省厦门市，已实现全市1500余家定点零售药店药品追溯采集100%全覆盖；在陕西省榆林市，截至2024年6月10日追溯码管控系统共拦截同一药品再次支付14057次，涉及费用126.29万元……
来源 | 中国医疗保险 李亚
编辑 | 刘莹 何作为
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