2024年最后一天，《上海市医疗保障条例》挂网公示，《条例》将从2025年3月1日开始施行，这标志着上海医疗保障领域的第一部地方性法规正式落地，意义非凡。
2023年7月，上海发布《进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，其中包括支持商业健康险和创新药械的政策共28条（以下简称“28条”），核心可概括为三方面：加强商业健康险产品供给、开发和购买支持力度，优化商业健康保险理赔流程；加强医保和商保的合作，做优做强沪惠保；加大创新药械的临床应用和支付支持、完善其价格形成机制。
回头看，“28条”是一声号角，也是布局多年、时机成熟后按下的加速键。
作为国内最早“吃螃蟹”的城市之一，上海自2017年便开始探索个账购买商业健康险，此后政策一直延续，至2024年政策支持效果显现，上海健康险开始增长。
毫无疑问，上海是国内医保商保融合的先行者，一系列斐然的成绩彰显了其“胆大心细”，全国更多地区若想跟随步伐，看清楚具体落地中的阻力与办法，或是重要的参考依据。
近日，《健闻咨询》与上海医保局开展了一次深度对话，全面解读上海2024年的医保故事，上海医保局相关负责人揭秘了上海“28条”发布一年中的诸多执行，以及不为人知的落地细节。
“医保+商保”一站式结算的始末
“28条”开放的多项政策窗口，在过去一年给商业健康险提供了全方位的支持。
特别是医保数据赋能支持商保保险产品开发，以及实施“医保+商保”一站式结算直赔系统在沪落地，这两项措施标志着上海在这一领域的领先地位。
到2024年，上海的商业健康险迅猛增长。
《健闻咨询》：搭建“医保+商保”同步结算平台，用了多长时间？
上海医保局：2024年6月27日，我们首次召开医保商保同步结算的推进会。后续用了一个月时间，医保商保直赔服务平台上线。7月26日，第一批的12家医院中的部分医院上线，比如华山医院、瑞金医院等；9月底，系统更新迭代，12家医院的平台全部上线。
我们觉得这个速度慢了，但保司说很快，以前保司接一家医院就需要3个月~半年。
《健闻咨询》：数据显示，医保商保同步结算上线至今，共有996位商保用户完成了赔付。目前实际发生理赔的数量有多少？有增加吗？
上海医保局：截至2024年12月初，共有181单交易，其中主要是门诊。
理赔数量上其实不多，主要原因是同步结算需要个人授权，授权了才能做，这是流程上的规定。个人要自己去保司递交相关材料在线下理赔，或者线上递交申请理赔材料。所以个人用户没签约，就意味着没有授权医院把信息给到保司。
目前签约授权的人数仅有1201人。按发病率计算，发生直赔的保单也会更少一些。
《健闻咨询》：商保个人客户授权签约，需要各家保司去找自己的客户。
上海医保局：目前授权有两个渠道，一是保司自己的渠道，二是在“随申办”的保险码专区里有授权签约模块。目前签约人数不多，我们判断，其一可能目前宣传还没有跟上，其二是人们只有投保或者第二年续保时，才可能知道有医保商保同步结算。
我们也在商量怎么有大规模商保用户“一站式授权”的授权签约。比如说，续保时直接把授权的动作做了，同步结算的量就会上去，否则保司一个人一个人去讲的话，宣传效果不好，大家都不知道。
《健闻咨询》：据此前了解，公立医院一度对“医保+商保”同步结算的兴趣不大。上海首批接入的这12家医院，全部是三甲医院，也不缺患者，这些医院如何遴选的？是强制性的吗？
上海医保局：没有强制。我们当时给上海市的医院都释放了这个信号，有意愿的医院可以参加。
第一批报名的是12家医院。首先，这些医院加入肯定是对“28条政策”的支持；第二，同步结算也能提升医院自身的服务能力，相当于多了一个服务增项，可以为一些有商保的人直接提供赔付，对医院的竞争力、服务能力也有提升。
医院可以通过同步结算接触到商保资源，也是吸引患者的手段之一，特别是一些高端的健康险，也能提高医院和患者之间的粘性。
《健闻咨询》：多家保司曾提到，与每家公立医院接口时，不仅需要至少3个月~半年，还要支付10~30万的入门费。现在由官方牵头，搭建了一个什么样的平台？
上海医保局：上海采取的办法是，上海医保部门和金融监管部门各自建立信息平台，对接各自领域的单位。
第一个平台是医保部门搭建的服务平台，上海医保中心免费给医院提供接口，由医院自行改造，改造成本不高，医院信息科或供应商即可胜任。这一平台主要把医院的数据进行标化处理，目的是经过一次改造可以适应所有的商保公司。第二个平台是上海保交所搭建的商保直赔平台，这是一个汇聚对接商保公司的平台。
通过完全标化的双平台——一端对接医院，一段对接保司——两个平台打通。最终，在医保和商保两个服务平台和一个平台通道，三方“封装”。在业内也被称为“双平台一通道”模式。
《健闻咨询》：为什么率先选择太平洋健康险、国寿这两家保司合作？
上海医保局：一看产品的匹配程度；二看保司的技术能力，能不能尽快地改造接口。
2016年起，国寿在上海多家二级公立医疗机构曾“试水”门诊直赔服务。当时国寿一家一家公立医院去谈合作，做对接，开发一站式直赔平台。他们有后端系统的理赔运算基础，迁移到一站式结算上就很容易。
两家保司选择接入的商保产品也自行决定。我们设置了一些限制条件，比如要求产品的计算规则需要相对简单，否则的话在短时间内无法完成快速交易，患者的体验会不好。
《健闻咨询》：目前一共签约1201位商保用户，后续推进速度的规划是怎么样的？2025年，用户数量将达到何种规模？
上海医保局：我们希望能两头扩围。
一头是参与的医院越多，吸引保司参加的吸引力就越大，吸引商业健康险用户（患者）的吸引力就越大；另一头是健康险产品扩围，增加的保险产品越多，对医院的吸引力越大，对老百姓的吸引力也越大。对医保局来说，两头同时要做好工作。
目前为止，我们努力扩围医院的数量；保司和保险产品的扩围，主要跟保交所的平台对接，正在一款款产品进行挑选。
但因为不是每款健康险产品都合适，如果理赔的审核条件比较苛刻或复杂，就不合适。直赔跟医院的交互要求在短时间完成，是秒级的，一分钟之内要回给医院，告诉患者到底付多少钱；拖的时间长了，患者在窗口的感受并不好。特别像门诊这种产品，门诊产品对等待时间要求很高的。
目前来看国寿在门诊的还可以，他们觉得很丝滑，没有任何问题，没有任何延迟。
《健闻咨询》：2025年，医院扩容计划是什么节奏？
上海医保局：目前根据局里安排和上海医保中心摸底，第二批医院的招募会马上开始启动对接。2024年11月已经开过一次推进会，近期还会再推一次，全面启动。
我们已要求有意愿的医院自行报名。不仅公立医院，包括所有的医保定点医院都可以报名，侧重二级、三级医院。现在第二批报名的医院超过了100家，远远超出了我们的想象。
《健闻咨询》：会继续纳入更多保司吗？
上海医保局：会的，目前计划成熟一家，就接入一家。2024年12月底，已有4家保司完成“医保+商保”一站式结算的签约。
对于参与一站式结算的保司，我们也有一定的条件，比如，有的保司可能目前还以人工核赔为主，没办法做机器核赔；有的保司的健康险产品比较复杂，不适合接入一站式结算。保司也要自我评估，接入之后能不能成功、平稳地推进。我们目前在催促保司增加合适的健康险产品。扩围是相辅相成的，如果产品不多，对医院吸引力也不大。
“医保+商保”的直接结算确实方便了老百姓，但对于保司而言理赔率会提高。这也是一些保司会考量的情况。
开放个账，购买35种商业健康险
根据上海“28条”政策，医保个人账户资金（下称“个账”）将可用于购买商业保险，此举被视为对商业保险行业的有力支持。
业界专家指出，允许个人账户资金购买惠民保产品，预计将使该产品的参保人数至少增加15%，这凸显了个人账户资金对商业保险市场的显著影响。此外，国家医保局在月初宣布，将开始在部分地区试点跨省个人账户家庭共济政策。在鼓励合理利用个人账户结余资金的宏观背景下，上海的这一政策可能为其他地区提供了可借鉴的范例。
《健闻咨询》：目前，上海居民可以用个账购买多少款商业健康险？
上海医保局：在“随申办”个账专区上，此前已有7款可用个账购买的健康险产品，最近又新增了27款健康险产品，再加上沪惠保，一共有35款。2024年上新的有13款，目前这13款产品正在陆续上线“随申办”。其中有上海市民比较熟悉的沪儿保、蓝医保等产品。
“随申办”的个账专区相当于一个保险超市，市民可以集中挑选，投保核验通过人脸识别系统。这些比之前的平台购买健康险产品都更方便，相当于平台对个账购买商保也进行了赋能。
《健闻咨询》：可使用个账购买的这35款健康险产品，上海医保局是如何筛选的？筛选标准是什么？
上海医保局：首先，保险公司要获得金融监管机构的认证，具备经营个账产品的资格。目前大约有近20家保险公司符合条件。符合条件的保险公司上报产品，由第三方机构上海保交所牵头组建的专家组进行遴选，开展全面评估。
作为医保局，我们期望这些产品能够惠及大众，具有一定的惠民、普惠性质。经过专家组评审后，金融监管部门会将产品推荐给医保部门。比如像沪儿保、蓝医保这些产品，在上线之前，都测算了发病人群、核保核赔的一些数据，更精准地明确了单个产品对个账资金会产生多大的影响。
《健闻咨询》：上海开放个账购买商业健康险的底气是什么？
上海医保局：开始做的时候，核心的期待就两个——活化个账资金，完善多层次保障。
与很多城市一样，上海医保的个账结余比较多，但活化个人账户资金的使用途径就这么几条，包括家庭共济、购买商业保险等等，我们希望给参保人提供多层次保障。目前，一些创新药品还没有进入医保目录，基本医保职责是保障基本，我们希望参保人通过个账购买商业保险之后，满足他们的多层次医疗需求，配齐保险，没有后顾之忧。
此外，现在有新的支付渠道之后，医药产业也很重视这样的创新产品。我们也希望通过开放个账购买健康险产品后，能促进这些医药企业没有后顾之忧地开发创新药。
《健闻咨询》：开放个账购买商业健康险未来是怎么考虑的？
上海医保局：全国有十几个城市或者统筹区，都可以用个账购买健康险，特别是惠民保类产品。
从2017年开始，上海开始探索使用个账购买商业健康险。目前，国家医保局也鼓励这一做法，所以上海将更加积极地推动，未来产品也会越来越多。活化个账结余，购买商业保险是一条很重要的路径。
打响“沪惠保”品牌
自2021年问世以来，上海“沪惠保”迅速打响品牌，连年成为参保人数最多的城市定制型惠民保产品，并且连续3年降低起付线，为惠民保产品升级探索方向。
2024年沪惠保的升级还体现在增加特药目录，落实快赔、主动赔等赔付机制，给参保人更好的待遇和体验感。“28条”也对沪惠保也提出了新的要求，那就是做优“沪惠保”品牌。
《健闻咨询》：2024年“沪惠保”参保情况如何？
上海医保局：2024年有642万人参保，相较于2023年的630余万人，略有增长，继续保持着全国同类产品参保人数最多。
2024年“沪惠保”上线仅2小时，就有超百万人参保；上线2天，参保人数超过200万。这说明上海市民对“沪惠保”这款产品的关注和信任都很高。
《健闻咨询》：2024年“沪惠保”有哪些升级？
上海医保局：“沪惠保”在快赔基础上，实现了主动赔。通常快赔是指参保人获赔时不用再递交纸质材料，授权后，共保体就可以用医保信息，对患者进行核赔，平均结案时效低至2.3天，现在选择这样快赔的参保人达到了80%。
主动赔则是指当参保人符合惠民保赔付条件时，会收到短信提醒，共保体会主动提示参保人可以进行理赔。
《健闻咨询》：“沪惠保”特药目录每年都在增长？
上海医保局：是这样，“沪惠保”中责任二的国内特定高额药品费用，种类由最早的21种增至41种；责任四的海外特殊药品费用，种类由原先的15种增至28种；责任五的Car-T医疗费用，Car-T药品种类由原先的2种增至3种。
沪惠保特药目录范围是逐年递增，这和其资金池子状况有关。首先，沪惠保参保人数一直维持在高位，筹资很稳定。其次，沪惠保赔付的大头在于住院，这些年不少住院项目都被纳入了医保，惠民保在住院上的赔付减少， 就能腾出资金做特药目录，经过测算，增加特药不会对惠民保的资金池子带来很大影响。
《健闻咨询》：我们注意到，有很多创新药进入到“沪惠保”之后，很快就通过“国谈”进入了医保目录？
上海医保局：沪惠保特药目录里的药，每年大概有7、8个会通过“国谈”进入医保目录。这说明沪惠保和“国谈”专家组成员的眼光一致，对适合人民群众、有真实临床需求的创新药的评判方向是一致的。
《健闻咨询》：很多创新药，在进入医保目录之前，各地惠民保是很重要的销售渠道？
上海医保局：这说明创新药企对各地的支付政策有所期待。创新药在进入医保目录之前，价格还是比较高，个人负担较重，可以通过惠民保等商保支持。而且，还可以通过惠民保一定程度上放量，对这些新药的疗效、销售量等进行验证。
创新药采购翻倍
在上海“28条”中，通过各种措施支持商保，完善多元支付的目的是为了支持创新药械的发展。结果也是显而易见，上海基本破解了国谈药进院难的问题，全部上海三级医院均采购了创新药；生物医药投资有所恢复；尤其值得一提的是，未进入国家药品医保目录的“新优药械”产品，“沪惠保”等商业保险产品实现全覆盖支付保障，实现了创新药和商保覆盖的良性循环。
2024年1~10月，上海市医药机构国谈创新药采购金额109亿元，同比增长100.1%。
《健闻咨询》：上海医保局曾提到，“对未能纳入国家目录的创新药推荐纳入沪惠保等商业健康保险保障范围，确保注册许可在上海的1类新药，在获批一年内至少有一款商业健康险产品对其覆盖。”目前，是否有具体的药品享受到这个政策？
上海医保局：上海对注册许可在本市的1类新药，获批一年内未能纳入国家药品目录，也没有纳入沪惠保的，我们积极推动其至少纳入一款商保的支付范围。上海市科学技术委员会牵头设立了《上海市生物医药“新优药械”产品目录》，在这个目录中的药械，上海也会做到对其进行全覆盖。
信达生物的氟泽雷塞片是目前享受到这一政策的创新药，它是一款用于肺癌治疗的药品，在2024年8月获批上市时，当时2024年的“国谈”还没开展，纳入沪惠保已经投保结束了，我们推荐商保产品对它进行了覆盖。
目前，这款药放在了由平安保险和大地保险开发的两款健康险产品里，在上海，这两款健康险产品可以通过个帐购买。也是通过个帐购买保险产品这样的支持，我们才能推荐创新药进入商保覆盖范围。
这样政策主要是给上海的创新药企一颗定心丸，创新药出来一款，我们就积极推动它进国谈，如果没进去的，肯定会有一个商保产品对它进行覆盖，主要是释放这样一种信号。大部分创新药还是进入了国家医保目录，2024版国家药品目录新增126个药品中，在上海研发、生产、引进的共38个，居全国前列。
《健闻咨询》：“28条”中，专门提到了加快创新药械临床应用，目前效果如何？
上海医保局：上海基本破解了国谈药进院难的问题。据第三方统计数据，2024年前三季度，上海三级医院2023批次国谈药品的配备率和头部医院国谈药配备平均品种数两项统计，继续领先全国其他省市，上海成为对创新药最为友好的城市。
（何京蔚对此文亦有贡献。）
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