来源：丁香护士（转载已获授权）

在临床工作中，医生开具医嘱，而护士则需层层把关，保障患者用药安全。然而，有时医嘱中潜藏的「地雷」稍不留神就可能引发重大风险。特别是在高危药物的使用中，护士的专业知识和责任心显得尤为重要。

氯化钾是一种重要的电解质补充剂，临床很常用。「见尿补钾」这个概念已经深入人心，但补钾的正确浓度、应用方法，还有部分人员没有重视，导致稀里糊涂出错......

案例回顾

近日，一名因拒食导致重度营养不良的患儿入院接受治疗。医生为患儿开具了「5% 葡萄糖 100 毫升，10% 氯化钾 0.7 克静脉点滴」的医嘱。

主班护士打印治疗单后，便将其交接给白班护士。白班护士迅速完成配药操作，并安排实习护士为患儿挂上了输液。

然而，仅仅 10 分钟后，上级医生审核时就发现了该医嘱中氯化钾的浓度远远超出了安全范围。

得知这一情况，责任护士立刻赶到病房核查，此时液体已经输入约 10 毫升！责任护士立即停止输液，为患儿进行抽血检查，并实施心电监测持续关注患儿心脏状况。

庆幸的是，因立即停止输液，患儿并无大碍！

事件发生后，院方高度重视，对涉事的低年资医生进行了严肃的批评教育，也将此次事件作为不良事件进行上报，全面反思和排查现有医疗流程中存在的漏洞。

事件分析

这起用药错误的发生，不仅暴露了医护团队的多重漏洞，也反映了系统、管理及培训上的不足。

医生因素：

1. 专业警惕性不足：医生开具医嘱时疏于检查，导致错误发生。

2. 时间紧任务重：工作繁忙，医生在多任务处理时忽略了细节。

护士因素：

1. 审核环节失守：主班护士未认真核查医嘱细节，对氯化钾浓度问题视而不见。

2. 专业知识欠缺：配药护士对氯化钾浓度的安全范围不熟悉，未能及时识别医嘱错误。

3. 查对制度执行不严：实习护士未核对药液浓度，直接执行任务。

系统与管理因素：

1. 医嘱系统缺陷：未对异常医嘱进行预警或阻止。

2. 工作环境与流程：病区嘈杂且病人较多，干扰了护士专注力。

图源：作者提供

如何防范高浓度氯化钾的用药风险？

1. 医疗机构层面

• 药液应在静脉用药调配中心（PIVAS）统一稀释后配送至病区。

• 组织医护团队定期学习高危药物的使用规范，尤其是氯化钾的安全浓度、配制方法及使用禁忌。

2. 护士层面

• 牢记「低浓度、慢速度、见尿补钾、尽量口服」的补钾原则，严格控制外周静脉补钾的浓度（≤0.3%）及速度（≤10 mmol/h）。

• 在医嘱执行前，核对药物浓度、剂量及患者状态，确保安全无误。

• 补钾期间密切观察患者病情，监测血钾水平、心电图及尿量，防止因用药不当引发高钾血症或心律失常等严重后果。

3. 应急与特殊情况处理

• 一旦发现用药错误，立即停止输液并向医生汇报，启动补救措施以尽量降低风险。

• 如患者尿量不足或肾功能受限，应延迟补钾，并优先考虑口服补钾，以减少静脉补钾的安全隐患。

从医嘱开具到用药实施，每个环节都可能成为潜在风险点。患者安全无小事，护士在注射之前一定要谨慎再谨慎！

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