作者：宠物医师网编委会

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文章来源：Glebocka MJ, Boag A. Hypoadrenocorticism in cats: a 40-year update. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2024;26（9). doi:10.1177/1098612X241248381

1. 摘要

1.1 临床应用

艾迪生病是猫的一种非常罕见的疾病，自 1983 年首次描述以来，在过去的 40 年里只记录了大约 40 例病例。

1.2 临床挑战

虽然犬肾上腺皮质功能减退症是一种众所周知的疾病，具有明确的诊断和治疗指南，但猫肾上腺皮质功能减退症仍然是一个挑战，因为它很罕见，临床症状时好时坏。此外，使用皮质类固醇进行经验性治疗，虽然临床症状有所改善，但会延误诊断和治疗。猫肾上腺皮质功能减退症的诊断方法是促肾上腺皮质激素 （ACTH） 刺激试验；静息皮质醇浓度低，对合成 ACTH 反应不足或没有反应，即可诊断。已发表的病例报道了各种 ACTH 刺激试验方案，大多数使用三个时限性血液样本。然而，这种方法的临床应用可能受到限制，因为它取决于猫在兽医诊所的临床表现、行为以及对采血等程序的耐受性。长期治疗类似于犬肾上腺皮质功能减退症，包括口服皮质类固醇（英国已许可几种配方）和盐皮质激素（去氧皮质酮戊酸酯），其中唯一可用的配方（Zycortal；Dechra）已获准用于犬，其对猫的安全性尚未进行评估。

1.3 全球性意义

猫肾上腺皮质功能减退症在世界各地均有发生。尽管尚未报道与品种、性别或年龄的关联，但 6 岁以下的猫患此病的比例较高。

2. 介绍

肾上腺皮质功能减退症（也称为艾迪生病）是一种相对罕见但众所周知的疾病，在人类和犬中很常见。艾迪生病在猫中非常罕见，自 1983 年首次描述以来，文献中记录的病例只有 48 例。

3. 病因

原发性肾上腺皮质功能减退症是肾上腺皮质功能障碍的结果。这种疾病最常见的病因尚不清楚，但最有可能的是自身免疫过程，导致糖皮质激素、盐皮质激素或两者的产生不足。据报道，两只猫的尸检组织学检查发现肾上腺皮质淋巴细胞浸润，支持猫的自身免疫介导过程。据报道，两只猫的肾上腺皮质破坏和萎缩是由原发性和转移性淋巴瘤引起的。据报道，有两例患者因创伤而出现肾上腺皮质功能减退症。据报道，2只年龄不到 12 月龄的幼猫也患有肾上腺功能不全，推测是先天性疾病。

近期有报道称，一只幼猫出现了与中性粒细胞和巨噬细胞炎症相关的急性肾上腺坏死。继发性肾上腺皮质功能减退症是由于垂体促肾上腺皮质激素 （ACTH）分泌不足所致（图 1）。据报道，这种情况通常由医源性抑制 ACTH 分泌引起，即使用皮质类固醇和孕酮或突然终止长期类固醇治疗（类固醇停药）。用醋酸甲泼尼龙 /甲基泼尼松龙醋酸酯（20 mg/周，SC，1-4 周）治疗的猫静息血清皮质醇浓度低至正常值以下，对 ACTH 刺激反应不足。在口服 2 mg/kg q24h 或更高剂量的泼尼松龙至少 14 天的猫中也观察到了类似的情况。后者血清皮质醇浓度在终止糖皮质激素治疗后 30 天内恢复正常。据报道，使用合成孕激素醋酸甲地孕酮也会导致暂时性严重的肾上腺皮质抑制。此外，2015 年报道了一例T细胞丰富的淋巴细胞性全垂体炎导致猫双侧肾上腺皮质萎缩的病例。

图1 猫的垂体肾上腺轴。ACTH = 促肾上腺皮质激素；CRH = 促皮质激素释放激素

4. 信息

并非所有猫都有详细信息。据报道，艾迪生病患猫的年龄从 7 月龄～14 岁不等（中位数为4 岁）（n = 38）。绝育雌性（n = 14/38）和去势雄性（n = 20/38）猫发病率相似；4只猫是未绝育雌性（n = 4/38）。没有报导未去势雄性猫的病例。据报道，大多数猫是家养短毛猫或长毛猫（n = 26/39），其次是英国短毛猫（n = 9/39）、1只缅甸猫（n = 1/39）、1只暹罗猫（n = 1/39）、1只杂交猫（n = 1/39）和1只孟加拉猫（n = 1/39）。

5.临床症状

表1和表2分别列出了 1983 - 2023 年期间发表的猫肾上腺皮质功能减退症报道中常见的临床症状和体格检查结果。临床症状的出现时间从几天～几个月不等；临床症状往往会时重时轻，临床病程较长的患者通常症状较轻。

表1 1983 - 2023 年间发表的猫肾上腺皮质功能减退症报道中最常见的临床症状

表2 1983 - 2023 年间发表的猫肾上腺皮质功能减退症报道中最常见的体格检查结果

急性发作的肾上腺皮质功能减退症与肾上腺危象一致，预后谨慎。猫通常表现为虚弱、严重脱水和明显的肌肉无力。

6.诊断

6.1实验室检查

大多数病例报道的常规实验室检查结果都是盐皮质激素缺乏所预期的异常，包括低氯血症、低钠血症和高钾血症（表3）。氮质血症血症（30/48）和高磷血症（11/48）可能是由于容量不足和肾灌注减少造成的。在报道的 48 例病例中，12 例描述钠钾 （Na: K）比率降低 （<27)，10/48 例正常（表 4）。在一项评估 49 只猫的 Na: K 比率降低的研究中，并未在任何病例中诊断出肾上腺皮质功能减退症。贫血和中性粒细胞增多是最常见的血液学异常，分别有 11/48 和 7/48 例报道。患猫出现白细胞增多和缺乏应激性白细胞相是不寻常的，应引起对肾上腺功能不全的怀疑；儿茶酚胺释放导致淋巴细胞计数增加是主要的鉴别解释。在报道的24 例病例中评估了尿比重（USG），其中 14 个样本的 USG <1.030。肾脏浓缩能力不足的原因尚不清楚；然而，据推测是继发于肾脏钠流失所致的髓质冲洗。

表3 根据 1983 - 2023 年发表的猫肾上腺皮质功能减退症报道整理的最常见血液检查异常

*历史上，临床上Na: K 比 < 27 曾被用作犬肾上腺皮质功能减退症的指征。该比率于 20 世纪 80 年代首次用于猫病学，当时诊断出首批病例，并从那时起在综述、病例报道和研究中使用。CK =肌酸激酶ALT = 丙氨酸氨基转移酶；Na: K = 钠：钾

表4 钠、钾、氯和 Na:K 比的中值和范围

6.2 影像学

X线检查结果与肺低灌注和微心脏过小一致（n = 15/18）。据报道，仅3/18只确诊为肾上腺功能减退症的猫的胸部X线报道正常。9/18只接受腹部超声检查的猫中，肾上腺测量值低于参考区间 （RI）。左肾上腺测量值 1.2–3.9 mm（中位数为2.85mm），右肾上腺测量值在 1.8–5.1 mm（中位数为2.7 mm）。在一个案例中，右肾上腺无法可视化。猫肾上腺测量的 RI 因测量方式而异。超声测量平均长度为 10.4 mm和 10.8 mm，平均高度为 3.6 mm和 3.7 mm（分别为左肾上腺和右肾上腺）。使用CT 评估时，平均（± SD）长度为 11.6（± 2.1）mm，高度为 6.1（± 1.3）mm。一只猫报道双侧肾上腺明显肿大，超声测量厚度高达 1 cm。

6.3 内分泌检测

应进行内分泌测试以确诊对猫肾上腺皮质功能减退症的初步怀疑。肾上腺皮质功能减退症通过促肾上腺皮质激素刺激试验（ACTH stimulation test，ACTHST）进行诊断。静息皮质醇浓度低且对合成 ACTH 反应不足或缺失与肾上腺皮质功能减退症一致。34/48 报道病例中详细说明了ACTHST方案，且时间各不相同；但是，所有病例都包括静息皮质醇和静脉 （IV）注射替可沙肽后 30-180 分钟内至少一次皮质醇评估（表 5）。两例刺激后皮质醇水平 >60 nmol/l（病例 19 和 12 分别为 60.7 和 63.3 nmol/l）。目前推荐的猫 ACTHST 方案是检测一个基础皮质醇，并在 ACTH 注射后 60 和 90 分钟再取两个样本测量。

表5 根据 1983 - 2023 年期间发表的猫肾上腺皮质功能减退症报道整理的 ACTH 方案

内源性（血浆）促肾上腺皮质激素（ACTH）测量所有评估病例（26/26）的血浆 ACTH （内源性 ACTH）均显著升高。血浆ACTH中位数为 2200 pg/ml（范围为 1223–8000 pg/ml）。RI = 10–370 pg / ml。Immulite化学发光分析法（ 西门子）已得到验证，可用于猫的内源性ACTH评估。使用此方法时建议的 RI 为 32–370 pg / ml。

7. 治疗

7.1 急性表现

与其他物种一样，急性肾上腺皮质功能减退症的治疗取决于症状表现。通常，在临床怀疑肾上腺皮质功能减退症之前，会进行分诊、初步检测和稳定。根据表现，需要进行静脉输液 （IVFT)，旨在解决低血容量并恢复水合，同时降钾升钠。晶体液应优于胶体液。

对于犬，通常建议使用 0.9% 氯化钠 （NaCl）；近期研究发现，0.9% NaCl可能导致高钠和高氯血症以及代谢性酸中毒，因此更推荐使用平衡晶体液。对于低血容量的初始治疗，通常是在10-15分钟内静脉注射 5 ml/kg 晶体液，随后重新评估心血管状况，如有必要，可再次注射。之后应根据治疗效果和需求调整IVFT的速率。

在治疗初期24-48小时内，应密切监测临床参数，包括心率、脉搏质量、呼吸频率、体温和收缩压，以及血液参数，如电解质浓度、肌酐、尿素氮、葡萄糖、白蛋白和红细胞压积，每 2-6 小时一次，监测频率应根据初步检查结果和输液后的病情变化适当调整。酸碱失衡在猫肾上腺功能减退症中并不常见，仅有两例报道出现代谢性酸中毒，并通过静脉输液治疗得到解决。大多数患者（n = 27/47）报道有高钾血症；然而，在所有报道的病例中，除了静脉输液治疗（IVFT）外，并没有特别针对高钾血症的治疗需求。

如果高钾血症确实需要特殊治疗，那么可以缓慢注射 10% 葡萄糖酸钙（5 mg/kg IV 元素钙，相当于约 0.5 ml/kg 10% 葡萄糖酸钙）以保护心脏。在 IV 注射钙制剂期间应使用心电图监测，以防心动过缓或QT间期缩短的情况恶化，若有必要，应停止注射。这种治疗起效相对较快（数分钟内），通过改变心肌的阈电位来防止心脏毒性；但其作用时间短暂，大约只能维持20分钟，并不能降低血清中的钾浓度。可以使用短效胰岛素（剂量为 0.25–0.5 IU/kg）和 1g/kg 1: 4 稀释葡萄糖，随后恒速输注（CRI）2.5% 葡萄糖6–8 小时，以促使钾进入细胞内。胰岛素能使钾进入细胞，从而降低血清钾水平；但必须随后输注葡萄糖，以避免由于胰岛素的长效作用而导致低血糖。应定期监测钾和葡萄糖水平。同样，可以通过缓慢静脉注射稀释后的1: 6 碳酸氢钠（1–2 mEq/kg）至少20分钟，来实现类似的效果。仅当医院内有条件进行血气分析、且患者出现严重高钾血症和代谢性酸中毒（碳酸氢盐<10 mmol/l）的情况下，才应使用碳酸氢钠。碳酸氢钠会改变血液的pH值，增加钙与白蛋白的结合，因此如果患者之前已经接受了葡萄糖酸钙治疗，其心脏保护作用可能会减弱。在输注碳酸氢钠溶液时，可能会出现一种现象，即血液pH值升高，而脑脊液的pH值同时下降，这被认为是剂量和输注速率依赖性的，通常是暂时的，在通气良好的患者中临床上无关紧要。特布他林和沙丁胺醇已被报告可以通过促使钾进入细胞内来降低血清钾浓度；然而，这些药物并未获得治疗高钾血症的许可。32/47例报道了低钠血症。

在纠正钠水平时，应谨慎进行，以避免由于渗透性脱髓鞘综合征而引起神经症状。稳定钠和钾水平时应小心谨慎，避免这些电解质增减幅度 > 0.5 mEq/l/h，以最小化渗透性脱髓鞘综合征和心脏心律失常的风险。地塞米松和泼尼松龙是常用于治疗急性肾上腺皮质功能减退症的糖皮质激素。它们广泛可用且吸收迅速；然而，它们不能提供盐皮质激素补充。建议静脉注射 0.2-0.4 mg/kg 地塞米松。氢化可的松和氟氢可的松具有糖皮质激素和盐皮质激素效力。在肾上腺危象中，可使用氢化可的松 CRI 0.5 mg/kg/h。有口服制剂可用，根据级联可开出 0.125 mg/kg q12h 的剂量用于维持治疗。作为糖皮质激素，氢化可的松的效力低于泼尼松龙，4 mg 氢化可的松相当于 1 mg 泼尼松龙。如果没有脱氧皮质酮醋酸酯 （DOCP），可使用氟氢可的松，氟氢可的松是一种比氢化可的松强 125 倍的盐皮质激素。初始推荐剂量为 0.01 mg/kg q12h，英国没有获得许可的制剂。

7.2 长期管理

长期治疗与犬肾上腺皮质功能减退症类似，包括口服皮质类固醇，有几种剂型可供选择（泼尼松龙：1 mg、5 mg和 20 mg片剂，10 mg/mL口服溶液制剂）和盐皮质激素 （DOCP），其中不同剂型可供世界各地的犬使用；但尚未在猫上进行安全性评估。泼尼松龙治疗通常从 2.5-5 mg/d开始，最新的 DOCP 给药指南可供参考（图 2）。计算皮质类固醇剂量时应非常小心，并且在给药途径方面必须考虑每种药物的效力（表 6）。

图2 肾上腺皮质功能减退症患猫去氧皮质酮醋酸酯 （DOCP）剂量的调整算法。Modified from Feldman et al

表6 猫中糖皮质激素的相对效力及其作用持续时间

8. 预后

猫肾上腺皮质功能减退症的预后总体上是良好的。报道了 39 只猫的长期结果；其中 7/39 被安乐死。其中，3只在住院后的前 2-5 天内对治疗没有反应，1只发展成了糖尿病，这对主人来说是一个挑战。另外3只患猫被诊断出同时患有其他并发症，这是他们肾上腺功能不全的主要原因：2只被诊断为淋巴瘤，1只被诊断为淋巴细胞性全垂体炎。可以得出结论，没有潜在疾病和慢性表现的患者预后更好，长期预后良好。由于缺乏长期随访，无法确定中位生存期；然而，报道的最长生存时间为 70 个月。需要进一步研究来确定猫患者皮质醇评估的指证。回顾性和前瞻性分析比较各种 ACTHST 方案的有效性将有助于实现猫肾上腺皮质功能减退症的统一诊断工具。未来的研究应考虑 DOCP 的安全性和有效性评估。

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