引言
胸痛是临床常见症状之一，导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。对于高危患者，症状发作后启动治疗越早，疗效越好，获益越多。因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层，对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。
近期，我们邀请了来自重庆医科大学附属第一医院的蒲鹏教授，向我们阐述了急性胸痛的临床诊疗策略，本文将梳理精彩内容，以饕读者。
一、胸痛的认识
急性胸痛是急诊内科最常见的症状之一，急性胸痛的病因较多，病情千变万化，危险性存在较大差异。应尽早识别急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、急性心肌心包炎等高危疾病，并给予及时、正确的处理。值得注意的是，实际上仅有15%~25%的急性胸痛是ACS可能。在处理急诊胸痛时，应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，易造成误诊。
二、临床上如何快速诊断和鉴别诊断急性胸痛？
诊断急性胸痛主要包括以下5大方面，分别为：症状、体征、心电图（ECG）、化验和影像学检查。关于胸痛的问诊，需询问患者的发病年龄、疼痛部位、疼痛性质、持续时间、诱因及缓解因素、伴随症状。胸痛部位不同，对应不同疾病，包括以下方面：
心前区疼痛：见于心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤；
后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层动脉瘤、胰腺炎等；
左肩部放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤；
上腹痛疼痛：见于胃部疾病、胰腺炎、心绞痛、心肌梗死等。
但应注意，上牙以下，肚脐以上的疼痛或任何不明原因的不适都应该警惕ACS可能，一定要行心电图检查。
三、急性胸痛的诊断思路
首先应迅速的询问病史、查体及辅助检查（ECG、胸片、心肌损伤标志物等），其次区分胸痛为高危或低危，区分胸痛为心源性或非心源性，应注意高危胸痛的识别是关键！高危胸痛特征为急、重、猛，高危胸痛可根据患者的表情、症状及体征等方面进行快速识别。
四、ACS的临床诊疗策略
1
10 min后完成首份心电图
心电图是早期快速识别ACS的重要工具，10 min内应完成首份12/18导联心电图检查。非ST抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的心电图典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1 mv或者T波改变，并呈动态变化；变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高；初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需要每间隔5~10 min复查1次心电图。ST抬高型急性冠脉综合征（STEMI）的心电图表现为典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高；新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期。
2
完善心肌损伤标志物的检测——肌钙蛋白（cTn）
当cTn升高，且至少1个值高于参考上限（URL）时，应使用“心肌损伤”一词。如果cTn值升高和/或降低，则考虑为急性心肌损伤。当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心肌梗死”一词：
缺血症状；
新发生的缺血性ECG改变；
病理性Q波形成；
影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；
冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
3
药物治疗支持
溶栓治疗：对于STEMI患者，如无条件进行介入治疗，可给予溶栓药物如尿激酶、瑞替普酶等溶解血栓，恢复冠状动脉血流；
抗血小板治疗：给予阿司匹林、替格瑞洛等抗血小板药物，抑制血小板聚集，防止血栓形成和扩大；
镇痛治疗：对于胸痛剧烈的患者，可给予吗啡等镇痛药物缓解疼痛，减轻患者焦虑和恐惧情绪；
其他药物治疗：根据患者病情和医生建议，可给予其他相关药物治疗，如抗心律失常药物、降压药物等。
4
非药物治疗
心电监护：持续进行心电监护，密切观察患者心率、心律和血压等生命体征变化，及时发现和处理异常情况；
休息与饮食调整：患者需卧床休息，避免过度活动和情绪激动；同时调整饮食结构，以清淡易消化为主，保持大便通畅；
介入与外科手术治疗：对于有条件的医院和患者，可尽快进行急诊冠状动脉介入手术，实现血运重建；
吸氧及呼吸机治疗：对需要的患者给予吸氧及呼吸机支持，提高血氧饱和度，改善心肺状况。
5
心律失常监测及处理技巧
严密监测心电图：持续心电监护，及时发现心律失常；
准备抢救设备：备好除颤器、起搏器等抢救设备，以便随时进行抢救；
药物治疗：根据心律失常类型，选用适当的抗心律失常药物；
电复律治疗：对于严重心律失常，如室颤、室速等，应及时进行电复律治疗。
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