近日，广西医保局发布了《关于开展2025年全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），明确要求全区所有定点医疗机构和定点零售药店开展自查自纠工作。此次检查的重点是2023年1月1日至2024年12月31日期间医保基金的使用情况，涵盖自查阶段、清退整改、督促检查、飞行检查四个阶段。
图｜网络
一、
自查自纠工作要点
1.自查阶段（截至2025年3月15日）
各定点医药机构需对照问题清单，全面检查2023年至2024年医保基金使用情况，逐项核对违规问题，分析诊疗行为和费用，填写《自查自纠情况表》，并于2025年3月15日前提交报告。
2.清退整改
针对自查发现的违规行为，医保部门将核定应清退金额，并督促相关机构及时清退。药师们需积极配合，确保违规资金及时退还。
3.督促检查
医保部门将通过数据分析，帮助医药机构提升自查精准性，并对部分机构进行抽查复查。药师们需确保自查工作细致到位，避免被抽查出问题。
4.飞行检查
2025年4月起，国家和地方医保局将根据自查情况，结合大数据分析，开展飞行检查。对于自查不认真、敷衍了事的机构，将进行重点检查，并公开曝光。
二、
国家医保局划定的11条“红线”
2025年1月，国家医保局发布的《关于开展 2025 年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，梳理出了 “定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单 (2025 版)”，明确了 11 条药店骗保 “红线”。具体如下。
虚构医药服务项目
收集并空刷参保人员医保凭证(社保卡、医保电子凭证)，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付费用。
诱导、协助虚假购药
2.诱导或协助参保人员空刷医保凭证，为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付虚假购药费用。
3.诱导参保人员空刷医保凭证,在未真实销售药品的情况下,将统筹基金额度套刷后计入参保人员“会员账号”，留存额度供未来使用。尤其是年底突击刷卡，将该年度统筹基金额度转入次年使用。
参与倒卖医保药品
4.明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保基金支付。
回流销售
5.通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售。
为非定点医药机构进行医保结算
6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。
串换项目
7.将实际销售的化妆品、保健品，以及米面粮油、口罩、酒精等生活日用品，串换为医保目录内药品进行销售，申请医保基金支付相关费用。
串换药品
8.将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，申请医保基金支付相关费用。
将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算
9.将不符合药品目录中医保支付条件的药品纳入医保基金结算。
10.将单方不予支付的中药饮片组合销售。
11.无处方销售处方药，申请医保基金支付相关费用。
一旦违反这些红线，定点医药机构将面临严厉的处罚。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假、边改边犯的定点医药机构，将坚决从重处理，涉及医疗行为的问题线索移交卫生健康部门，涉嫌欺诈骗保的问题线索移交公安部门。相关人员还将进行支付资格记分管理，该暂停、解除医保服务协议的，严格按规定执行。不过，若在自查自纠中主动清退违规资金，可依据相关规定从轻或减轻处罚。
如何应对自查自纠
认真学习政策文件：药师们需仔细研读国家医保局和当地医保部门发布的通知和问题清单，确保对政策要求有清晰的理解。
全面梳理医保基金使用情况：对2023年至2024年期间的医保基金使用情况进行全面梳理，逐条核对问题清单，确保不遗漏任何细节。
及时整改违规行为：对于自查中发现的问题，应立即整改，并主动清退违规资金，以争取从轻或减轻处罚。
加强内部培训：组织药店员工进行专项培训，确保每位员工都了解政策要求，避免因操作不当而触碰“红线”。
此次医保基金使用情况的自查自纠工作，不仅是对药店合规经营的一次考验，更是对医保基金安全的重要保障。药师们需高度重视，严格遵守国家医保局的规定，确保医保基金的合理使用。只有合规经营，才能为药店的长期发展奠定坚实基础。
*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读
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