乳腺癌分期全解析：TNM分期、解剖学分期、临床预后分期、病理预后分期及分子分型一文汇总

乳腺癌是常见的高发病率肿瘤，随着医疗技术的进步，乳腺癌的治疗疗效逐步提升，5年生存率达到了90%左右。乳腺癌的治疗需要根据分期，分子分型来制定治疗方案。因此，掌握乳腺癌的TNM分期、预后分期以及分子分型能够帮助我们更好的制定治疗计划。

乳腺癌TNM分期（AJCC 第八版）

原发肿瘤（T）分期

原发肿瘤无法评估

无原发肿瘤的证据

Tis

DCIS

导管原位癌

Paget

乳头Paget病与乳腺实质中潜在的浸润性癌和/或原位癌（DCIS）无关。与乳头Paget病相关的乳腺实质癌是根据实质癌的大小和特征进行分类的，但应注明Paget病的存在

最大径≤20mm

T1mi

最大径≤1mm

T1a

1mm＜最大径≤5mm

T1b

5mm＜最大径≤10mm

T1c

10mm＜最大径≤20mm

20mm＜最大径≤50mm

最大径＞50mm

不论大小，原发肿瘤侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）；单纯侵犯真皮不算T4

T4a

侵犯胸壁；胸肌侵犯或黏连但并没有侵犯胸壁结构不算T4

T4b

皮肤溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样改变），且不符合炎性乳腺癌的标准

T4c

T4a+T4b

T4d

炎性乳腺癌

区域淋巴结（N）分期：临床分期（cN）

cNx

区域淋巴结无法评估

cN0

无区域淋巴结转移（影像或临床体检）

cN1

同侧腋窝Ⅰ～Ⅱ站淋巴结转移，可活动

cN1mi

微转移(0.2mm＜N≤2.0mm)

cN2

同侧腋窝第Ⅰ～Ⅱ站淋巴结转移，固定或融合；临床发现的同侧内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移的证据

cN 2a

同侧腋窝第Ⅰ～Ⅱ站淋巴结转移，固定或融合

cN2b

临床发现的同侧内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移的证据

cN3

同侧锁骨下区（腋窝第Ⅲ站）淋巴结转移伴/不伴腋窝第Ⅰ～Ⅱ站淋巴结转移；

或临床发现的同侧内乳淋巴结+同侧腋窝淋巴结转移；

或同侧锁骨上区淋巴结转移伴/不伴腋窝或内乳淋巴结转移

cN3a

同侧锁骨下区淋巴结转移

cN 3b

同侧内乳淋巴结 +同侧腋窝淋巴结转移

cN3c

同侧锁骨上区淋巴结转移

区域淋巴结（N）分期：病理分期（pN）

pNx

区域淋巴结无法评估

pN0

无区域淋巴结转移，或仅有ITC

pN （i+）

仅有ITCs（肿瘤灶≤0.2mm）

pN0 mol+）

RT-PCR检测阳性；无ITCs

pN1

微转移；或腋窝淋巴结1～3枚转移；和/或同侧内乳淋巴结临床阴性但前哨淋巴结活检显示为微转移或宏转移

pN1mi

微转移（200个细胞，0.2mm＜淋巴结≤2mm）

pN1a

腋窝淋巴结1～3枚阳性（至少1枚淋巴结＞2mm）

pN1b

同侧内乳淋巴结转移，除外ITCs

pN1c

pN1a+pN1b

pN2

腋窝淋巴结4～9枚转移；

或影像学检查显示同侧内乳淋巴结阳性，且腋窝淋巴结病理学检查为阴性

pN2a

腋窝淋巴结4～9枚转移（至少1枚＞2mm）

pN2b

临床上发现同侧内乳淋巴结转移，且腋窝淋巴结病理学检查为阴性

pN3

腋窝淋巴结≥10枚转移；或锁骨下区淋巴结转移（腋窝第Ⅲ站）；或影像学检查示内乳淋巴结阳性，且腋窝Ⅰ～Ⅱ站淋巴结≥1枚阳性；或腋窝淋巴结＞3枚阳性，且同侧内乳淋巴结临床阴性但前哨淋巴结活检证实为微转移或宏转移；或同侧锁骨上淋巴结转移

pN3a

腋窝淋巴结≥10枚转移（至少1枚＞2mm）；或同侧锁骨下区（腋窝第Ⅲ站）淋巴结转移

pN3b

pN1a或pN2a，且cN2b（影像学检查示内乳淋巴结阳性）；或pN2a，且pN1b

pN3c

同侧锁骨上区淋巴结转移

远处转移（M）分期

无远处转移的临床或影像学证据

cM0（i+）

无远处转移的临床或影像学证据，患者无转移的症状和体征，但是通过显微镜或分子检测技术在循环血液、骨髓、或其他非区域淋巴结检测到肿瘤细胞或≤0.2mm细胞簇。

cM1

临床或影像学检查检测到远处转移

pM1

任何组织学证实的远处器官的转移；或非区域淋巴结转移，＞0.2mm

1. T1包括T1mi。

2. T0和T1期肿瘤伴淋巴结微转移(N1mi)分期为IB期。

3. T2、T3和T4肿瘤伴淋巴结微转移(N1mi)分期采用N1类别。

4. M0包括M0(i +)。

5. 不存在pM0；任何M0均指临床上的。

6. 如果患者在新辅助全身治疗前为M1，则该分期被认为是IV期，并且无论

对新辅助治疗的反应如何，始终为IV期。

7. 如果术后影像学检查发现存在远处转移，只要这些检查是在诊断后4个

月内且无疾病进展的情况下进行的，并且患者也未进行过新辅助治疗，则分期可以发生改变。

8.分别用“c”代表临床分期，“p”代表病理分期。新辅助治疗后的分期应在T和N分类前面加上“yc”或“yp”前缀。如果新辅助治疗后达到病理学完全缓解(pCR)时，则没有相应的解剖分期分组（例如ypT0ypN0 cM0）。

9.孤立肿瘤细胞群（isolated tumor cells，ITCs）被定义为小细胞群不超过0.2mm，或者单一肿瘤细胞，或者一群少于200个癌细胞在一个单一的组织横截面。ITCs可以采用常规组织学和IHC检测出。只包括ITCs的淋巴结应该分为N0。

乳腺癌解剖学分期

总分期

0期

Tis

ⅠA期

ⅠB期

N1mi

ⅡA期

ⅡB期

ⅢA期

ⅢB期

ⅢC期

任何T

Ⅳ期

任何T

任何N

组织学分级(G)

所有浸润性乳腺癌均应进行组织学分级。推荐使用诺丁汉联合组织学分级（Nottingham modification of the SBR grading system），并由美国病理协会规定使用（见www.cap.org）。肿瘤分级由形态学特征（腺管形成的程度、核多形性和核分裂计数）评估决定，每项评分从1（良好）至3（差），并将所有三个类别的评分相加。

将3-5分的综合评分定为1级；

6-7分的综合评分为2级；

8-9分的综合评分为3级。

不鼓励单独使用主观分级。

侵袭性癌症（Nottingham modification of the SBR grading system）

GX 分级无法评估

G1 组织学分级综合评分为低（预后好）；SBR评分为3-5分

G2 组织学分级综合评分为中（预后中）；SBR评分为6-7分

G3 组织学分级综合评分为高（预后差）；SBR评分为8-9分

导管原位癌：核分级

导管原位癌应采用的分级为核分级（www.cap.org)

GX 分级无法评估

G1 低分化

G2 中分化

G3 高分化

乳腺癌组织病理学类型

组织病理学类型-WHO分类第5版(2019)

原位癌

导管原位癌(DCIS)（低分化、中分化和高分化）

原位乳头状肿瘤（乳头状DCIS、囊性乳头状癌、原位实性乳头状癌）

浸润性癌

非特殊类型的浸润性乳腺癌（导管和其他特殊模式）

微浸润癌

浸润性小叶癌

小管癌

筛状癌

黏液癌

粘液性囊腺癌

浸润性微乳头状癌

浸润性乳头状癌

浸润性实性乳头状癌

大汗腺分化癌

化生性癌（梭形细胞、鳞状、异源分化、低度恶性腺鳞癌、低度恶性纤维瘤样和混合性化生性）

神经内分泌肿瘤(NET)

神经内分泌癌(NEC)

唾液腺型（腺泡细胞、腺样囊性、分泌性、粘液表皮样、多形腺癌）

极性相反的高细胞癌

预后好的组织学类型

管状癌

筛状癌

粘液癌

腺样囊性

低级别腺鳞癌化生性癌

低级别纤维瘤样化生癌

乳腺癌临床预后分期

临床预后分期适用于对所有的乳腺癌患者的临床分类和分期。它基于病史、体格检查、进行的所有影像学检查（非临床分期所需）和相关活检，采用临床肿瘤(T)、淋巴结(N)和转移(M)信息。基因组信息不包括在临床预后分期中，因为使用这些工具获取的手术病理信息对于确定预后是必不可少的。

注释：

1. 由于N1mi分类需要对完整的淋巴结进行评价，并且不能根据FNA或空芯针穿刺活检进行分类，因此使用N1mi用于临床预后分期仅在当临床分期是基于切除的是淋巴结而不是切除原发肿瘤的情况下时，例如在接受新辅助化疗或内分泌治疗之前进行前哨淋巴结活检的情况。

2. 对于淋巴结受累但无原发性肿瘤证据（例如T0 N1等）或乳腺导管原位癌（例如Tis N1等）的病例，应将淋巴结中肿瘤的分级、HER2、ER和PR信息用于分期分组。

3. 对于根据2013年ASCO/CAP HER2检测指南通过ISH（FISH或CISH）检测HER2为“不确定”的病例，应在临床预后分期分组中使用HER2“阴性”类别。

4. 这些预后分期分组的预后价值是基于已采用且大部分接受了适当内分泌治疗和/或全身化疗（包括抗HER2治疗）的乳腺癌患者人群。

乳腺癌病理预后分期

病理预后分期适用于以手术作为初始治疗的乳腺癌患者。它包括用于临床分期的所有信息及术中发现和手术标本的病理信息。病理预后分期不适用于手术切除前接受全身治疗或放疗的患者（新辅助治疗）。

注释：

1. 对于淋巴结受累但无原发性肿瘤证据（例如T0 N1等）或乳腺导管原位癌（例如Tis N1等）的病例，应使用淋巴结中肿瘤的分级、HER2、ER和PR信息进行分期分组。

2. 对于根据2013年ASCO/CAP HER2检测指南通过ISH（FISH或CISH）检测确定HER2为“不确定”的病例，应在病理预后分期分组中使用HER2“阴性”类别。

3. 这些预后分期分组的预后价值是基于已采用且大部分接受适当内分泌治疗和/或全身化疗（包括抗HER2治疗）治疗的乳腺癌患者人群。

病理预后分期的基因组信息

当Oncotype DX分数小于11时

注释：

1. 病理预后分期不需要获取基因组信息。然而，可进行基因组分析以确定适当的治疗。如果在HER2阴性和ER阳性的T1N0M0或T2N0M0癌症病例中进行OncotypeDx®检测，并且复发评分小于11，则该病例应被定义为病理学预后分期分组为IA期。

2. 如果未进行OncotypeDx®，或者如果进行了OncotypeDx®检测，但无法获取评分，或者对于T1–2 N0 M0 HER2阴性、ER阳性癌症患者，OncotypeDx®评分≥11，则根据上述解剖和生物标志物类别确定预后分期分组。

3. OncotypeDx®是唯一可用于病理预后分期的多基因检测，因为前瞻性I级数据支持将其用于评分小于11的患者。分期系统的未来更新可能包括基于当时可用的证据，使用其他多基因检测的结果，将患者队列进行预后分期分组。在此分期表中纳入或排除基因组分析并不表示认可任何特定分析，也不应根据治疗时可用的证据限制任何基因组分析的适当临床应用。

浸润性乳腺癌分子分型

Ki67增殖指数检测

PD-L1免疫组化检测

对于乳腺癌的分子分型，乳腺癌CSCO指南在阈值区分方面与乳腺癌CACA-CBCS和CMA-CSOBO略有不同。

乳腺癌CSCO指南分子分型

注释：

专家普遍认同PR是重要的乳腺癌预后指标，建议将PR20%阳性作为Luminal A型和Luminal B型的临界值。

应对所有乳腺浸润性癌病例进行K-67的检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞占比进行报告，阳性定义为浸润癌细胞核任何程度的棕色染色。2021年“乳腺癌Ki-67国际工作组评估指南”推荐采用标准化“打字机”视觉评估法进行判读，要有严格的质量评估保证和质控体系，确保分析的有效性，并指出当Ki-67表达水平≤5%或≥30%时，可指导患者的临床治疗决策及预测作用。

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参考资料