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ACS新版指南有哪些重点推荐内容？

撰文|小凡

2月27日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）等机构联合发布了《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征（ACS）患者管理指南》（以下简称“新版指南”） [1] 。

新版指南将ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-ACS）概念合二为一，全面阐述了ACS的管理策略，涵盖定义、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等多方面内容。针对ACS患者管理，新版指南提出了9大管理要点，本文将对其中的抗血小板治疗、血脂管理、血运重建做重点解读。

图1：指南截图

疑似ACS的评估：

临床症状、心电图和心肌肌钙蛋白

新版指南提出了对疑诊ACS患者进行院前和院内初始评估的方法：

院前评估

  • 对于疑似ACS患者，应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内，应迅速获取并解读12导联心电图，以识别STEMI患者。

  • 对于初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，应进行连续心电图检查。特别是在临床高度怀疑ACS、症状持续或临床状况恶化时，连续监测有助于发现潜在的缺血性变化。

  • 对于疑似STEMI的患者，推荐通过紧急医疗服务（EMS）转运至能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院进行直接PCI（PPCI）。目标是FMC至首次设备激活时间不超过90分钟，以最大限度地减少心肌损伤。

院内初始评估

患者到达医院后10分钟内，应再次获取并解读心电图。

  • 对于初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，同样需要进行连续12导联心电图检查。

  • 对于疑似ACS的患者，应尽快测量心肌肌钙蛋白（cTn），优选使用高敏cTn（hs-cTn）检测。

  • 对于初始hs-cTn或cTn无法诊断的疑似ACS患者，建议在首次采样后1~2小时（hs-cTn）或3~6小时（常规cTn）进行重复测量，以便更准确地判断心肌损伤的情况。

图2：ACS患者的初始评估

STEMI和NSTE-ACS的抗血小板治疗

P2Y12受体抑制剂的选择

对于所有ACS患者，新版指南推荐在阿司匹林基础上加用口服P2Y12受体抑制剂，以减少主要不良心血管事件（MACE）（COR 1，LOE A）。

临床上常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。

氯吡格雷由于需要在肝脏中进行生物转化以形成活性代谢产物，在给予负荷剂量后，需要更长时间才能达到最大血小板抑制效果。因此，氯吡格雷低反应者在PCI后，使用发生MACE和支架内血栓的风险可能增加。

普拉格雷和替格瑞洛能更迅速地抑制血小板活化，但与氯吡格雷相比，出血风险增加。此外，部分患者服用替格瑞洛后会出现一过性呼吸困难。

因此，在选择P2Y12受体抑制剂时，新版指南推荐强效P2Y12受体抑制剂（普拉格雷和替格瑞洛）优于氯吡格雷，但需要考虑患者的具体情况和病史。

1

STEMI

  • 对于接受PPCI的STEMI患者，应使用普拉格雷或替格瑞洛以减少MACE和支架血栓（COR 1，LOE B-R）；

  • 当普拉格雷或替格瑞洛不可用、不能耐受或存在禁忌时，推荐使用氯吡格雷以减少MACE和支架血栓（COR 1，LOE C-LD）；

  • 而对于接受纤溶治疗的STEMI患者，应同时使用氯吡格雷以减少死亡和MACE（COR 1，LOE A）。

2

NSTE-ACS

  • 对于接受PCI的NSTE-ACS患者，推荐使用普拉格雷或替格瑞洛以减少MACE和支架血栓（COR 1，LOE B-R）。

  • 对于没有计划进行侵入性评估的NSTE-ACS患者，替格瑞洛同样被推荐为减少MACE的有效药物（COR 1，LOE B-R）。

  • 而对于计划采用侵入性策略且预计冠状动脉造影时间>24小时的NSTE-ACS患者，可考虑使用氯吡格雷或替格瑞洛进行预治疗以减少MACE（COR 2b，LOE B-NR）。

  • 当普拉格雷或替格瑞洛不可用、不能耐受或存在禁忌时，氯吡格雷是合理的替代选择（COR 1，LOE B-R）。

此外，需要注意的是，对于有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，应避免使用普拉格雷，因为其净临床结局较差。

图3：不需要口服抗凝剂的患者P2Y12受体抑制剂的初步选择。

双联抗血小板治疗（DAPT）时长

DAPT在ACS患者治疗中仍处于核心地位，在制定治疗方案时，医生应根据患者的具体情况、出血风险、药物疗效及安全性等因素进行综合评估。

近年来，大量临床研究表明，缩短DAPT疗程至1~3个月后转为P2Y12受体抑制剂单药治疗的策略与标准DAPT相比，可在不增加缺血事件风险的基础上显著降低出血风险[2-4]。此外，对于高出血风险的患者，与6个月DAPT相比，在接受1个月的DAPT后降阶为阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗可显著降低出血风险[5]。

基于这些循证证据，新版指南对于出院后12个月内DAPT策略有如下推荐：

  • 对于无高出血风险的ACS患者，推荐使用阿司匹林和口服P2Y12受体抑制剂的DAPT至少12个月，以减少MACE（COR 1，LOE A）。

  • 对于接受DAPT且耐受替格瑞洛的ACS患者，在PCI后≥1个月时转为替格瑞洛单药治疗，以降低出血风险（COR 1，LOE A）。

  • 对于接受PCI的ACS患者，1个月后DAPT降级（从替格瑞洛或普拉格雷转换为氯吡格雷）可能是合理的，以降低出血风险（COR 2b，LOE B-R）。

  • 对于接受PCI的ACS患者，如果处于高出血风险，1个月后转为抗血小板单药治疗（阿司匹林或P2Y12受体抑制剂）可能是合理的，以降低出血风险（COR 2b，LOE B-R）。

此外，在降低接受PCI治疗且需要进行抗血小板治疗的ACS患者的出血风险上，指南还推荐对于有胃肠道出血风险的患者，建议使用质子泵抑制剂进行治疗（COR 1，LOE A）；以及对于需要进行长期抗凝治疗的患者，建议在PCI后1~4周停用阿司匹林，并继续使用P2Y12受体抑制剂（首选氯吡格雷）进行治疗（COR 1，LOE B-R）。

血脂管理：他汀仍是基石，推荐加用非他汀类降脂药物

积极的降脂治疗是ACS管理的重要组成部分。高强度他汀类药物可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度平均降低≥50%。胆固醇治疗试验者协作组（CTT）对5项随机对照试验（RCT）进行的荟萃分析显示，与中等强度他汀类药物相比，使用高强度他汀类药物可降低冠心病患者的主要血管事件约15%[6]。

此外，还有研究显示，与强度较低的他汀类药物策略相比，强度较高的他汀类药物策略可显著降低心血管死亡和全因死亡率[7]。高强度他汀类药物策略在ACS治疗早期即显现益处，且随时间推移而持续存在。因此，对于能够耐受治疗的患者，不应降低他汀类药物的治疗强度。

新版指南推荐：对于ACS患者，使用高强度他汀治疗以降低MACE风险（COR 1，LOE A），可考虑同时加用依折麦布（COR 2b，LOE B-R）。

对于ACS患者，降低LDL-C水平获益与是否通过他汀类药物实现无关。目前除了他汀类药物治疗外，还有多种治疗方案可供选择，如胆固醇吸收抑制剂，PCSK9抑制剂、小干扰RNA药物等[8-10]。研究显示这些药物可不同程度地降低LDL-C水平和MACE风险。

新版指南建议：若已接受最大耐受剂量他汀治疗且LDL-C≥70mg/dL（≥1.8mmol/L），推荐加用非他汀类降脂药物（如依折麦布、阿利西尤单抗、依洛尤单抗、英克司兰、贝派地酸）以进一步降低MACE风险（COR 1，LOE A）。

此外，新版指南还推荐在启动或调整降脂治疗4~8周后检查空腹血脂水平，以评估疗效或依从性（COR 1，LOE C-LD）。

图4：ACS患者的降脂治疗

血运重建

NSTE-ACS的常规侵入性或选择性侵入性初始策略

在NSTE-ACS患者中，与选择性侵入性策略相比，常规侵入性策略可改善临床预后，包括降低心梗复发和再发缺血的发生率。在一项随机对照试验的荟萃分析中，与选择性侵入性策略，常规侵入性策略可降低死亡或心梗风险18%（OR 0.82，95%CI：0.72-0.93）[11]。

低风险NSTE-ACS患者，尤其是心脏生物标志物正常且ACS诊断有疑问的患者，可考虑采用选择性侵入性策略。这些患者在出院前应考虑进行非侵入性负荷试验或冠状动脉CT血管造影，以明确是否需要进行冠状动脉造影；患者如有疑似持续性缺血症状，应考虑进行冠状动脉造影。

因此，新版指南推荐：

  • 对于缺血事件中高危且适合血运重建的NSTE-ACS患者，建议在住院期间采用侵入性策略进行血运重建治疗，以降低MACE风险（COR 1，LOE A）。

  • 对于缺血事件风险较低的患者，推荐采用常规侵入性或选择性侵入性治疗策略，并进一步进行风险分层，以识别需要进行血运重建的患者，从而降低MACE风险（COR 1，LOE A）。

图5：NSTE-ACS患者的常规侵入性或选择性侵入性策略的选择

血管路入及冠状动脉内成像的应用

STEMI或NSTE-ACS患者应进行完全血运重建。

  • 新版指南结合近年来的临床研究证据，推荐接受PCI的ACS患者，优选桡动脉入路，以减少出血、血管并发症和死亡风险（COR 1，LOE A）。

  • 同时，对于接受左主干或复杂病变冠状动脉支架植入的ACS患者，推荐使用冠状动脉内成像[血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）]进行手术指导，以减少缺血事件（COR 1，LOE A）。

多支病变血运重建策略

//1.STEMI

  • 新版指南推荐对于血流动力学稳定的STEMI且有多支冠状动脉病变的患者，在成功对罪犯血管进行PCI后，推荐对显著狭窄的非罪犯血管进行PCI，以减少死亡或心梗的风险，并改善心绞痛相关的生活质量（COR 1，LOE A）。

  • 由于死亡或肾衰竭的风险较高，新版指南不建议STEMI并伴有心源性休克的患者，在PPCI时对非罪犯血管进行常规PCI（COR 3：Harm，LOE B-R）。

既往关于血液动力学稳定的STEMI患者的几项临床研究显示，与仅对梗死相关动脉进行PCI相比，对明显狭窄的非犯罪血管进行多血管PCI治疗是安全的，且可降低MACE风险[12-14]。此外，当多血管PCI作为同一手术进行时，MACE的风险较低（主要是由复发性缺血和复发性心梗的发生率较低所致）。

临床上多血管PCI策略制定需考虑手术时机、患者的临床和血流动力学状态、梗死相关动脉PCI的持续时间和复杂性、非梗死相关动脉疾病的复杂性，以及是否存在合并症等因素。

//2.NSTE-ACS

某些情况下，确定NSTE-ACS患者犯罪血管具有挑战性。而对于复杂左主干病变、复杂三支血管病变和累及左前降支的糖尿病患者，CABG可能获益更大[15]。

因此，新版指南推荐：

  • 对于合并多支血管病变的NSTE-ACS患者，血运重建方式（CABG或多支血管PCI）应基于疾病的复杂性和患者的合并症（COR 1，LOE C-EO）。

  • 对于NSTE-ACS且有MVD，但无左主干狭窄且不计划进行CABG手术的稳定患者，在对罪犯病变进行PCI时，新版指南推荐对显著狭窄的非罪犯病变进行PCI，以降低MACE风险（COR 1，LOE B-R）。

总结

新版指南不仅将STEMI和NSTE-ACS的管理策略进行了整合，还提出了诸多基于最新临床证据的关键推荐意见，为我们提供了更为科学、全面和个性化的ACS管理策略，有助于指导我们在临床实践中做出更为准确和有效的治疗决策。

然而，我们也应认识到，临床实践是复杂多变的，每个患者的情况都是独特的。因此，在遵循指南的基础上，我们还需要结合患者的具体情况和病史，制定个性化的治疗方案，以实现最佳的治疗效果。

参考文献：

[1].Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27.

[2].Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-2042.

[3].Kim BK, Hong SJ, Cho YH, et al. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(23):2407-2416.

[4]. Ge Z, Kan J, Gao X, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet. 2024; 403 (10439): 1866 -1878.

[5]. Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, et al; MASTER DAPT Investigators. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2021 Oct 28;385(18):1643-1655.

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[7].Murphy SA, Cannon CP, Wiviott SD, et al. Effect of intensive lipid-lowering therapy on mortality after acute coronary syndrome (a patient-level analysis of the Aggrastat to Zocor and Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 trials). Am J Cardiol. 2007;100:1047–1051.

[8]. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397.

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[11]. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2005;293:2908–2917.

[12]. Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;381:1411–1421.

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[14]. Bainey KR, Engstroem T, Smits PC, et al. Complete vs culprit-lesion-only revascularization for ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. JAMA Cardiol. 2020;5:881–888.

[15]. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145:e18–e114.

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责任编辑：银子

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