中华医学会肝病学分会肝炎学组和中华肝脏病杂志编辑委员会于2024年6月发表了《加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大预防和治疗专家建议》（下称《专家建议》），对于包括慢乙肝全人群筛查、成人乙型肝炎疫苗接种、乙型肝炎病毒（HBV）DNA定量值的评价、启动抗病毒治疗的丙氨酸转氨酶（ALT）阈值、“不确定期”患者的治疗等《2022版乙肝防治指南》未达成共识的亟需解决的热点、难点问题进行了梳理，结合全球研究进展，提出建议。该建议旨在通过进一步扩大乙型肝炎的预防和治疗，早日实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标。本文就《专家建议》的要点进行介绍和解读，指导临床医生加强乙型肝炎的筛、诊、治、管。

1　一般人群HBV感染筛查、检测和管理

HBV本身不直接造成肝细胞损伤，而且肝脏本身再生及代偿功能较强，因此慢性HBV感染者一般不会出现明显的临床表现、肝功能可能长期在正常范围内。因此，慢性HBV感染的诊断主要依靠血清学和病毒学检测。根据Polaris发布的中国消除乙型肝炎进展数据，中国慢性HBV感染人数为7974.2万，诊断率仅仅为24%，治疗率更低，仅仅为15%。扩大人群筛查是实现早期诊断和及时治疗的关键措施之一。《专家建议》提出，对于≥18岁人群一生至少检测1次；持续暴露危险因素的高危人群应定期检测；检测项目包括乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）和乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）3项指标。

筛查后的临床管理也至关重要。筛查后临床管理包括诊断、疾病严重程度评估和抗病毒治疗。与现行HBV筛查策略比较，普遍筛查联合筛查后50%临床管理，到2030年，新发肝细胞癌（HCC）将减少7.3%，慢性乙型肝炎死亡将减少8.5%，累积HBV相关死亡将减少5%。《专家建议》提出，筛查结果HBsAg阳性者应进一步评估和治疗。特别指出，抗-HBs和抗-HBc同时阳性或单项抗-HBc阳性者，需进一步检测HBV DNA载量。3项均阴性者，建议接种乙肝疫苗。

2　成人乙型肝炎疫苗接种

以2013—2020年中国法定传染病报告系统中报告的乙肝病例为依据，对发病情况进行估算，2013—2020年中国估计急性乙肝发病率为4.6/10万，其中31~60岁发病占65.5%（2158/3297）。而且乙肝疫苗安全性高、可及性高。因此《专家建议》提出，建议无乙型肝炎疫苗接种史的≥18岁人群接种乙肝疫苗，特别是有乙肝高危因素的人群更应该接种；此外明确指出成人接种乙肝疫苗剂量及接种程序，首次接种后无应答人群应如何再次接种。

3　HBV DNA定量检测结果评价

检测HBV DNA应该采用高灵敏、具有更低检测下限（<10~20 kU/L）、更广线性范围（10~108~9 kU/L）的检测方法，以及时发现低病毒载量患者给予及时治疗，或及时发现治疗效果不佳患者及时给予调整治疗策略。HBV DNA定量检测试剂有的检测下限（LLOD）和定量下限（LLOQ）不同，简单说前者的HBV DNA载量较后者更低。《专家建议》指出，判断疾病自然史分期、启动抗病毒治疗、判断抗病毒治疗效果等应用的HBV DNA值，均以LLOQ为标准，认为只有检测到HBV DNA定量值，方可定为阳性。

4　ALT正常值上限与治疗阈值

各大指南对ALT的正常值均有不同推荐，大多数建议男性ALT正常值为30 U/L、女性为19 U/L；2018年AASLD指南建议男性ALT正常值为35 U/L，女性为25 U/L；而EASL和APASL指南建议男女ALT正常值均为40 U/L。2015年APASL指南定义了正常高值ALT，为0.5~1倍的正常值上限（ULN）。由于正常高值ALT的慢性乙型肝炎患者，肝组织学病变比例更高、肝病相关不良结局发生率更高，因此《专家建议》提出以正常高值作为ALT治疗的阈值，扩大治疗人群，可显著改善这部分患者肝病长期预后。

5　HBsAg阴性的乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗策略

Kim等对829例HBsAg清除的慢性HBV感染者的回顾性研究发现，经3464人年的随访，肝硬化患者HCC年发生率为2.85%，显著高于非肝硬化患者（0.29%）。《专家建议》指出，对于HBsAg阴性的乙型肝炎肝硬化患者，都应该继续抗病毒治疗，争取肝硬化逆转或再代偿。对于功能性治愈的乙肝肝硬化患者，应继续治疗至肝硬化逆转；隐匿性乙型肝炎肝硬化患者（血清或肝组织HBV DNA阳性），应立即开始抗病毒治疗；HBV Pre-S/S突变株感染导致的乙肝肝硬化患者，如HBV DNA检测阳性，建议立即治疗，如HBV DNA阴性，应肝活检后决定是否抗病毒治疗。

6　临床（功能性）治愈的优势人群

由于聚乙二醇干扰素（PegIFN）α相比于核苷类似物（NAs），不良反应相对较多，目前仍建议选择优势人群采用Peg-IFN α单药或联合治疗。目前中国很多研究探讨经治或初治慢乙肝患者Peg-IFN α治疗的临床治愈率，并推荐优势人群。“珠峰项目”5年数据报告，NAs经治的基线HBsAg≤500 kU/L慢乙肝患者，联合Peg-IFN α治疗至48周，HBsAg清除率为42.9%。“破冰项目”2年数据显示，初治乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性、ALT正常慢性HBV感染者，如基线HBV DNA<1000 kU/L，HBsAg<500 kU/L，Peg-IFN α治疗48周临床治愈率高达52.4%。基于此，《专家建议》推荐了临床治愈的优势人群。

7　“不确定期”的定义及其治疗策略

“不确定期”患者难以被自然史分期明确分期，主要包括不能明确区分HBeAg阳性慢性HBV感染者与HBeAg阳性慢性乙型肝炎（CHB）患者，以及不能明确区分HBeAg阴性HBV感染者与HBeAg阴性CHB患者。相较于真正的免疫耐受期或非活动期人群，这部分患者疾病进展风险相对较高，也可能需要抗病毒治疗。《专家建议》指出，HBeAg阳性“不确定期”患者，建议做肝活检，根据组织学改变或无创检测评估决定是否抗病毒治疗；HBeAg阴性“不确定期”患者，只要HBV DNA阳性，建议抗病毒治疗。

8　合并感染和并发症患者的抗病毒治疗

关于HBV感染者同时存在人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒感染的情况，很多研究分析比较了单独感染和合并感染患者的不良临床结局的发生情况，研究结果提示合并其他病毒感染的HBV感染者肝功能更差、肝硬化及肝癌发生率更高。存在代谢相关危险因素的患者，包括肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病，代谢危险因素与HCC发生正相关。因此，《专家建议》提出，对于合并其他病毒感染及代谢相关危险因素的慢性HBV感染者，应积极抗病毒治疗。

除了以上8个部分的建议以外，《专家建议》推荐简化的慢乙肝治疗理念，优先评估HBV DNA和血清学指标，然后考虑ALT和患者年龄，再考虑家族史和疾病严重程度及进展风险，另外在抗病毒治疗的同时，要联合抗纤维化治疗。《专家建议》的目的在于成人进行普遍筛查，科学地指导未感染者乙型肝炎疫苗接种；对HBV感染者进行评估、治疗和长期随访管理，最大限度地让新版指南中关于扩大抗病毒治疗的理念得以惠及更多患者，让符合适应证的患者尽早启动治疗，向乙型肝炎全治迈进一大步。

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