赵长林教授：应重视I～III期的结直肠癌患者术后心理和情绪变化及心理康复|并发症|放化疗|治疗|癌症患者|结直肠癌|肿瘤|赵长林|预后

作者：赵长林

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专家简介

国家三级教授肿瘤学博士
大连大学附属新华医院主任医师
大连结肠与直肠癌诊疗基地负责人
大连市社区卫生服务研究会副会长
大连市卫生服务研究会肿瘤防治专委会主任委员
辽宁省抗癌协会第四届大肠癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会辽宁省胃癌专业委员会常务委员
中国医学教育协会腹部肿瘤专委会辽宁基地常务委员
中华普通外科学文献（电子版）第三届编辑委员会编委
中华结直肠疾病电子杂志第二届编辑委员会特邀审稿专家
日本东京慈惠会医科大学病院访问学者
美国EMORY大学附属医院访问学者学

导读

国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布的全球癌症流行病学数据库（GLOBOCAN） 2022数据显示，结直肠癌（colorectal cancer，CRC）新发病例数192.61万（9.6%），位居全球癌症第3位；死亡例数90.39万（9.3%），是全球癌症相关死亡的第二大原因，其发病率和死亡率均保持在较高水平。预计到2040年，全球CRC负担将增加到每年320万例新发病例及160万例死亡病例，与2020年相比，将分别增加63%和73.4%[1-2]。郑荣寿等[3-5]发布2022年中国恶性肿瘤发病和死亡情况与IARC发布的GLOBOCAN 2022中国数据基本相同。

据文献报道[2,6]，尽管以结肠镜为主要手段的筛查显著降低了CRC的发病率，但50岁以下人群的早发性CRC（Early-onset colorectal cancer，EOCRC）发病率仍在上升已得到全球研究的验证。据美国流行病学和最终结果监测的数据库（1975-2010年）关键分析，预计到2030年，20～34岁人群的EOCRC将增加一倍。EOCRC中20～30岁队列的结肠癌和直肠癌发病率将分别增加90%和124.2%[7]。美国年轻男性和女性EOCRC的死因已经上升为年轻男性主要死因的第一位；年轻女性主要死因的第二位[7,8]。

近年来，中国CRC的发病率和死亡率均呈持续上升，特别是年轻人CRC发病率也在逐年上升，呈现新“三高”的趋势[9]。从肿瘤部位来看，直肠癌（57.6%）占比仍高于结肠癌（42.4%），且近90%的直肠癌位于中、低位直肠，仍维持“三多”的特点：直肠癌多、中低位直肠癌多、年轻人多[10,11]。CRC患者综合治疗后，医护人员所要面对的问题也越来越多。

结直肠外科的进展、多学科诊疗（Multi Disciplinary Treatment，MDT）理念和新的综合治疗模式的推广应用，减少了手术创伤，提高了治疗效果，降低了术后复发率，延长了生存时间。但随之而来的是CRC对术后患者心理状态和情绪影响的问题，特别是EOCRC中的年轻患者表现的尤为突出，影响其生活质量的生理和心理康复是面临的长期挑战之一，面对患者的心理问题不能采取回避的态度或“绕道走”。那么，我们应该如何应对？

一

结直肠外科和综合治疗进展与CRC患者术后心理问题

近年来随着科学技术的进展，CRC诊治领域不断推出新技术和新方法及新的综合治疗模式，不断涌现抗癌新药，使CRC的诊疗效果有了显著地提高[12]。结直肠外科从开腹手术到腹腔镜下结直肠癌切除术、经肛局部切除手术（local excison，LE）、经肛内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）、经肛门直肠全系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）、经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）、机器人辅助结直肠癌手术、三维立体定向技术的应用，使CRC根治性手术更加精确化、个体化，提高了治疗效果和生存质量。CRC筛查与早诊早治、规范化综合治疗及MDT的推广，降低了CRC的发病率和术后复发率及死亡率，提高了5年生存率[10,12,13]。

长期以来，外科手术是局部进展期直肠癌（local advanced colorectal cancer，LACRC）治疗的基石，在考虑对LARC患者行根治性治疗的同时，必须考虑最大限度地保存盆腔各器官功能及永久性人工肛门的可能性。单纯手术治疗对LARC患者的生育功能影响不大，但治疗效果较差，并发症发生率和局部复发率较高，远处转移始终徘徊在25%～30%左右，同时对生活质量影响较大。随着MDT理念和新的综合治疗模式在LARC中的推广应用，特别是新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）、全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）、新辅助免疫治疗、术后盆腔同步放化疗等，其中nCRT之后行TME是LARC最常用的标准治疗策略并沿用至今，年轻和育龄女性LARC存活者的数量越来越多。但患者术后心理问题在EOCRC中的年轻患者表现尤为突出，并有接受心理康复的需求和意愿，然而医疗机构和社会及家庭对患者术后心理状态和情绪的影响及心理康复却缺乏足够的重视。在推进结直肠外科进展和综合治疗新模式的同时，专家学者不得不认真考虑对LARC患者的治疗目标不应只局限于降低局部复发率和保存肛门括约肌功能，还应关注综合治疗对患者心理状态和情绪及生殖功能、生育能力的影响。

二

I～III期CRC患者不同情况和不同诊疗过程的心理和情绪特点

不同术前分期对I～III期CRC患者心理状态和情绪的影响不同

I、II、III期CRC的占比分别为16.9%、37.8%、38.0%[11]，术后复发率是影响5年生存率的主要因素之一，也是影响患者术后心理状态和情绪的主要因素。绝大多数早期发现的I期患者在接受根治性的微创手术后不需要做辅助治疗（放化疗），痛苦小、恢复快、费用低、预后好，术后复发率低，5年生存率在90以上，对患者术后心理状态和情绪的影响较小。但随着术前分期和术后复发率的增高，对II～III期CRC患者心理状态和情绪的影响也随之增大。II期患者复发率高于I期，而5年生存率低于I期；III期患者发生区域淋巴结转移数目越多，治疗难度越大，治疗效果也就越差，且术后容易复发或远处转移，复发率高于II期，5年生存率显著下降。

不同部位的肿瘤对II～III期CRC患者心理状态和情绪的影响不同

部分II期和全部III期的结肠癌、高位直肠癌根治性术后需要辅助化疗，不需术后放疗，对患者心理状态和情绪的影响相对小；中低位直肠癌患者术前多需要新辅助盆腔放化疗，或术后辅助盆腔同步放化疗，因担心化疗药物毒性和放疗不良反应对肠功能、膀胱排尿功能和性功能及生殖功能的影响，约85%以上的患者会出现担忧、苦恼、内疚；59%的患者会出现焦虑、烦躁、抑郁；54%的患者会感到昏昏欲睡；50%的患者可能会出现睡眠困难等心理问题[14]。

不同治疗方式对II～III期CRC患者心理状态和情绪的影响不同

结肠切除术和非肠造口术式对患者心理状态和情绪的影响相对较小，抑郁发生率约40%；肠造口术式相较于非肠造口术式对患者心理状态和情绪的影响大。有研究显示[15]，87.32%的患者不能接受永久性肠造口带来的变化，抑郁发生率约50%以上。腹会阴联合直肠癌切除术相较于结肠切除术对患者心理状态和情绪影响的持续时间更长。

在LACRC中，nCRT联合TME显著改善了低位或超低位直肠癌患者的预后。尽管如此，仍有30%～70%的II～III期CRC患者在根治术后或综合治疗后存在焦虑、抑郁，对复发或转移有恐惧感，对永久性结肠造口难以接受等心理问题。特别是TNT、nCRT、新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy，NAC）、新辅助放疗（Neoadjuvant radiotherapy，NRT）可能会影响排尿或排便功能、性功能，尤其是可能损害育龄女性生殖系统的功能，发生卵巢早衰和提前绝经及不孕，是年轻或育龄女性CRC患者最为担忧的心理问题，对患者心理状态和情绪的影响也更大，可能会出现心理痛苦，主要包括抑郁、焦虑、悲伤、无助、绝望等。

三

II～III期CRC术后患者康复期（随访期）的心理状态和情绪特点

从CRC确诊到康复期（随访期），患者可能会出现持久的心理痛苦和心理负担，其中年轻患者、接受社会支持差的患者心理痛苦表现的更为突出。患者的心理痛苦包括[16]：（1）恐惧感：主要是恐惧治疗后复发或转移；（2）自我形象问题：对能否重新融入社会、重返工作岗位、正常的人际交往、性或生育功能表示十分忧虑，心理负担重；（3）悲观失望：身患肠癌，学业无成，前途无望；肠癌缠身，事业无成，前功尽弃，一切归零；（4）心理和精神压力超负荷：影响事业发展，长期康复、复查与随访耗时、疲惫不堪，经济负担重；（5）孤独失落感：社会角色改变，自我感觉被社会边缘化和自我价值降低等。

从I～III期CRC患者不同情况和不同诊疗过程的心理和情绪特点可以认识到，在CRC“防、筛、诊、治、护、访、康“全周期诊疗过程中，I～III期CRC患者在接受以根治性手术为主的综合治疗后心理康复也是一个重要环节。为了降低患者术后复发风险，提高5年生存率，增强患者身体免疫功能，确保患者身心康复，应充分重视I～III期CRC患者治疗后心理和情绪变化的影响及心理康复，应挖掘和探究心理康复干预策略与措施。那么，对于I～III期的CRC患者术后心理康复应该怎么做？

2021年，美国Hardiman等[14]专家代表美国结肠直肠外科医师协会临床实践指南委员会编写了《美国结肠直肠外科医师学会关于结肠直肠癌根治治疗后患者监测与生存护理的临床实践指南》发布在《结肠和直肠疾病》（Dis Colon Rectum）杂志上（图1）。

图1. 结肠直肠癌根治治疗后患者监测与生存护理的临床实践指南

II～III期的CRC患者几乎都经历了具有临床意义的焦虑和抑郁症状，非转移性CRC患者出现中度/重度疲劳或认知障碍者均占45%左右。直肠癌患者可能由于肠道、膀胱和性功能改变以及造口术等增加了心理痛苦的发生率。尽管患者普遍存在心理和情绪变化的影响，但对预测复发或被抛弃的恐惧、经济压力等心理困扰的手段及有效的干预措施尚未确定；干预措施的适用性、有效性、持久性尚不清楚。因此，在患者完成结肠癌或直肠癌综合治疗后的生存期，医护人员识别、评估患者精神和心理痛苦的症状是合理的，以便为有心理健康问题的患者提供有效的干预和心理康复咨询。有效的早期识别和干预可能在提高心理护理和康复质量，改善患者与医护人员之间的沟通，降低复发，提高生存时间等方面带来多种益处。反之，如果不能有效缓解决患者心理问题，则会给患者和家属带来不必要的心理痛苦，影响患者的身心康复和预后。

2022年，Aytac等[15]，在《土耳其胃肠病学杂志》（Turk J Gastroenterol）发表题为《优化个性化护理以管理直肠癌：共识声明》指出，许多CRC患者在治疗后早期和晚期都会经历与健康相关的生活质量恶化，出现心理问题和情绪改变（图2）。

图2. 优化个性化护理以管理直肠癌：共识声明

这种心理问题和情绪改变，受到身体、社会、情感和认知因素的广泛影响和相互关联。强调在完成结肠癌或直肠癌综合治疗后，通常应评估患者的社会心理发病率（例如不良的生活方式行为、认知功能障碍或对复发的恐惧所导致的心理痛苦），并应提供适当的治疗。一项针对德国1294名CRC治疗后患者的前瞻性研究结果显示，患者生活质量下降，出现心理问题和情绪改变可能会对生存产生负面影响。多变量逻辑回归分析进一步显示，对心理问题和情绪改变提供适当的治疗后，生活质量评分每增加10分，死亡风险就会降低24%。

四

治疗前心理预康复策略与措施

术前评估患者心理状态，心理预康复治疗

术前评估患者心理状态和心理预康复需求的调查同等重要。术前预康复治疗[17]是基于现代加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的术前管理策略，根据术前评估和调查结果系统梳理患者的心理状态和情绪特点，提前进行心理预康复治疗，通过综合性的干预措施，包括术前戒烟戒酒、体能锻炼、心理调节、营养干预、术前教育等手段，以确保癌症患者能够在术前达到最佳的生理和心理状态，为术后或综合治疗后心理康复打下良好的基础，可得到事半功倍的效果。一项临床试验结果表明，在围手术期护理技术显著进步的前提下，结直肠癌患者术后30天出现并发症的概率仍在19.7%～37.4%之间，而患者接受术前预康复治疗（主要是运动、营养和心理支持）后，术后并发症发生率下降了约50%，心理康复效果更好。推荐在术前对患者进行预康复，从心理健康教育为切入点，对患者的心理问题予以耐心的倾听、理解，通过充分沟通和“话”疗，相当于给予患者心理支持的“强心剂”，可帮助患者减轻心理压力，或心理痛苦，缓解紧张、焦虑，抑郁的情绪，能够促进患者在术后有更加积极的应对行为。督促患者运动和加强营养以增强体能，对患者术后加速身心康复有益。

nCRT联合TME治疗LACRC前告知患者可能发生的风险，做好心理准备

落实医生与患者及家属共同决策的理念，医护人员应告知年轻的育龄患者治疗后可能有发生不孕不育的风险。对于尚未生育或仍处于生育期，希望保存生育能力的年轻患者，在治疗前需MDT会诊，建议患者到相关医疗机构采取保存生育能力的干预措施。对于坚持要保留肛门，不接受永久性结肠造口的患者，经MDT评估采取观察等待（watch&wait，W&W）的决策前，应告知患者“W&W”的获益和可能带来局部病灶进展或局部复发的风险，让患者充分认识和面对可能发生的风险，做好心理准备。

五

治疗后患者心理康复治疗措施

科学评估，量身定制术后心理康复措施

术后患者的心理问题主要有抑郁、焦虑、心理痛苦三大特征。抑郁、焦虑、心理痛苦在CRC患者群体中呈现显著高发态势，也是所有癌症患者最常见的心理障碍之一[14-16]。这种心理状态影响着患者的治疗积极性和生活质量，不仅能削弱治疗效果，妨碍患者的康复进程，还能降低生存率。一项纳入10153例癌症患者的研究发现，重度抑郁约占12%；有抑郁、焦虑症状约占16.5%。中国癌症患者通过自我评估工具的抑郁率约44.63%；通过诊断性访谈的抑郁、焦虑发病率约28.09%。其中年轻患者、失业或低收入、缺乏社会支持的患者具有心理痛苦的特征，女性患者的发生率几乎是男性患者的2倍（16.4%vs8.6%）。II～III期的CRC术后患者存在抑郁、焦虑情绪，或心理支持的需求未被满足是术后化/放疗延迟的风险因素。因此，量身定制的科学评估，为患者量身定制心理康复和心理护理措施行之有效。应根据已确定的需求采取循证干预措施和有针对性的护理流程，以改善患者的疗效和心理康复的效果。

干预CRC高风险因素是术后心理康复治疗的重要内容

80%的癌症是由不良的生活方式和环境因素导致的，其中不健康的生活方式（如较多红肉摄入、较少蔬菜摄入、久坐不动、长期熬夜等）和不健康的饮食习惯（如长期大量吸烟、饮酒，嗜好高脂高糖等）、高脂血症、肥胖、2型糖尿病等代谢性疾病不仅是CRC高风险因素，也是心脑血管疾病和血栓栓塞性疾病的高风险因素，累及约15%的癌症患者，列癌症患者死因第二位；同样也是I-III期CRC术后心理康复的重要内容和目标之一[9,18]。在传统观念中，患者术后往往倾向于长时间居家静养，多休息，少活动，以期身体能够尽快恢复元气，可能会长时间保持久卧、久坐的姿势，或采取打麻将或打牌、下棋的“休息方式”。或误认为“做完手术了，没事了”自主恢复大量饮酒或吸烟的老习惯。在饮食方面也更容易倾向于选择高热量、高脂肪的食物，却不知这种缺乏活动的不健康生活方式可能会悄然埋下癌症复发或脑卒中的隐患。紧张、焦虑，抑郁等的负面情绪会引起体内神经内分泌系统的紊乱，导致血压升高、心率加快等一系列病理生理变化。心理压力大，或心理痛苦会使机体处于一种慢性应激状态，促使血管收缩，血液黏稠度增加，随时可能引发危及生命的脑卒中事件，使为根治CRC所付出的努力前功尽弃，使来之不易的抗癌效果付之东流，给患者的康复之路蒙上阴影，同时也给家庭和社会带来沉重的负担。因此，在心理护理工作中应反复教育术后患者要改变不健康生活方式和不健康饮食习惯，预防术后复发。心理护理内容：（1）要加入对术后患者生活方式、饮食起居习惯、运动指导方案。指导患者保持均衡的饮食结构，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入，改善营养状态，不仅有助于降低血脂和血糖水平，也有助于缓解焦虑、抑郁症状[19]。同时，要控制脂肪和胆固醇的摄取量，减少食用动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物，避免饮用过多含糖饮料和酒精饮品。保证每天饮用适量的水，可降低血液黏稠度，促进血液循环；（2）情绪管理[20]，对于II～III期结肠癌和中/高位直肠癌的非结肠造口患者和家属要重视心理状态的调整，通过听音乐、阅读书籍、与家人朋友聊天等方式缓解焦虑和抑郁情绪。家属也要给予患者足够的关心和支持，鼓励他们积极面对疾病和康复过程。医护人员应主动与患者沟通交流，例如耐心倾听患者对于癌症复发的担忧，用温馨、肯定的语气安抚他们，缓解其内心的烦躁、焦虑、抑郁等情绪；还可以为患者介绍抗癌成功的案例，帮助患者克服紧张心理，树立抗癌的信心；鼓励患者参加一些病友互助小组或微信群，与有相似经历的人分享抗癌体会和经验、互相鼓励，促进身心康复。如果情绪和心理问题较为严重，影响到日常生活和康复，可以寻求心理医生的帮助，进行专业的心理辅导和治疗；（3）对于低/超低位直肠癌永久性结肠造口患者，手术后需要进行长期的护理和心理康复[21]。因为患者改变了生理排便途径；佩戴造口袋使患者自身形象、身体、心理状况都发生了变化，将面临肠道腹壁造口所引起的并发症及对日常生活能力影响的心理问题，从造口袋频繁出现的渗漏状况，到造口周围皮肤因各种原因引发的炎症与不适；从难以消除的异味带来的社交尴尬，到因身体形象改变而滋生的自卑、焦虑、抑郁、心理痛苦等；再从小心翼翼调整饮食却仍难以维持营养平衡和对造口不良反应的纠结，到因担心造口袋问题而对日常活动处处受限的无奈。这一系列的烦恼，使患者长期处于烦躁、焦虑、抑郁、悲观，甚至是绝望的负面心理和情绪中。因此，要关注永久性肠造口患者的心理特征，深入了解造口患者居家护理所面临的心理痛苦，参考《NCCN心理痛苦管理指南》和《NCCN癌症生存者照护指南》，探寻应对之策，有针对性地采取有效的心理护理和心理康复等措施，教育患者肠造口并不是累赘，不是疾病，不必否定、怀疑、厌恶自己；不必带有任何负面心理和情绪。鼓励患者勇敢地回归社会，积极参加有益的社会活动，主动营造和谐的人际氛围，对缓解患者心理痛苦和减轻心理负担，重拾信心非常有益；对提高身体免疫力和抗癌能力，预防癌症复发，提升患者生活质量、促进身心康复无疑起着十分重要的作用。

六

体力活动对促进心理康复有助有益

体力活动（Physical activity，PA）和积极的生活方式与CRC治疗后的生活质量改善相关[14,15]。PA是术后患者心理康复措施的一项重要内容[22]。国内外大量的研究证实，PA具有防癌和抗癌作用[14,15,22]：一方面可以增强患者术后免疫功能，改善肿瘤免疫微环境，缓解心理压力和抑郁症状，促进胃肠蠕动、消化与代谢功能，调节肠道菌群，防治超重和肥胖；另一方面可以增强患者辅助治疗的耐受性，减少不良反应，从而更好地接受辅助治疗，提升生活质量，降低复发和心脑血管疾病的风险，改善预后。有研究发现，定期PA可以释放内啡肽，减轻患者疲劳，减少紧张、焦虑和压力，提高放化疗患者的睡眠质量，使患者放化疗期间的心理健康水平提高6%。总之，无论患者处于围手术期、还是放化疗期，通过选择科学合理的PA方案，适当的运动频率与强度，均可以显著改善患者的营养状态，帮助患者更好地完成抗肿瘤治疗，减少相关的并发症，提高生活质量，延长生存时间。

越来越多的研究证据表明[14-16]，PA与CRC复发呈负相关；与CRC总生存期（Overall survival，OS）呈正相关。Meyerhardt等研究表明，II～III期结肠癌患者每周参与18小时代谢等效任务（Metabolic Equivalent Task，MET）的PA可使全因死亡率和CRC特异性死亡率降低约50%。同类的报告：一项纳入7项前瞻性研究的荟萃分析结果显示，定期PA的7422名CRC生存者的CRC特异性死亡率降低了39%。一项发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的研究结果显示，对定期PA的1700多名结肠癌生存者进行了长达10年的随访，发现定期PA的患者复发风险降低了22%。因此，应教育术后患者在身体状况基本恢复的情况下，根据自己的体力和耐受程度，选择最低强度的运动，逐渐增加活动量，适度适量的活动，例如坐起、站立、缓慢行走、做健身操、打太极拳等。每天可以分多次进行短时间的活动，量力而动。避免长时间保持同一姿势，注意避免过度劳累和用力过猛。在确保所有基础疾病都稳定的前提下，经医护人员指导合理分配静坐和活动时间，动静结合。年龄≥65岁的人群每周150-300分钟中等强度有氧运动。每周2次抗阻运动，可促进身心康复。或按运动专家开的运动处方循序渐进地进行定期PA。心理康复的疗效评估：采用心理康复疗效评估标准化自评量表。建议将心理痛苦复查纳入患者的长期随访，并应对在复查中发现有显著心理痛苦的患者进行干预。

结语

了解I～III期CRC患者不同情况和不同诊疗过程的心理和情绪特点，把握科学评估心理问题的方法，就可以对I～III期CRC术后患者量身定制地实施心理干预措施。虽然患者的心理护理和心理康复之路布满荆棘，但这绝不是一条孤独无助的路。尽管患者要面对许多心理问题，烦恼如影随形，但在医护人员的科学指导和家人的陪伴及全社会的支持下，用关爱去浇灌心理康复之花，化解患者心理问题的症结。相信在全社会的共同努力下，患者定能拨开烦恼的云雾，丢掉心理压力，跨越康复途中的重重障碍，重焕回归生活的光彩，以坚强的姿态拥抱未来的每一个美好瞬间，书写属于自己身心皆康复的精彩篇章，向着通往幸福安康的希望之路奋勇前行。

最后用一段话结束本文：肠癌防治，牢记“肠”识；调整心态，恢复“肠”态；预防复发，“肠”远生存；心理干预，从“肠”计议；心理康复，“肠”久之计；增强免疫，“肠”治久安；医患合作，共筑“肠”城；康复痊愈，“肠”享未来！

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