高甘油三酯血症的治疗药物选择
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素，因此，LDL-C 是防治 ASCVD 的首要干预靶点，而主要降低LDL-C的是他汀类药物[1]。血浆甘油三酯（TG）水平升高与 ASCVD 的关系一直备受争议，而近期的基因学研究及大规模真实世界研究证据显示，TG水平与动脉粥样硬化的发生明显相关[2]。
那么，对于高TG的患者来说，降脂药物该如何选择呢？是选择主要降低LDL-C的他汀类，还是选择主要降低TG的贝特类呢？我们一起来看看吧。
首先，我们来看看血脂异常的分类。
血脂异常是指血胆固醇（TC）和/或TG水平升高，亦称为高脂血症。从临床实用角度出发可将其分为高TC血症、高TG血症和混合型高脂血症，以及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症[1,3]。按病因分类，血脂异常包括原发性（遗传性）血脂异常和继发性血脂异常，前者包括家族性高TC血症、家族性高TG血症（通常TG>10 mmol/L）等[3]。
图1 血脂异常的临床分类[1]
TG 升高的程度不同，其临床意义亦有所不同。轻中度 TG增高与 ASCVD 的发生有关，而严重 TG 增高则可显著增加急性胰腺炎的发病风险[2]。高TG 的诊断和严重程度分层如图2 所示。
图2 高甘油三酯血症的诊断和严重程度分层[2]
其次，我们再来看看常用降血脂药物都有哪些？
降血脂药物根据其主要作用分为主要降低TC的药物和主要降低 TG 的药物。主要降低TC药物有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他降脂药（脂必泰、多廿烷醇 ）等[1]。其中，他汀类为基层最常用的降低TC的药物，由于低密度脂蛋白（LDL）是血液中TC含量最高的脂蛋白，LDL携带的TC成分（LDL-C）约占总TC的70%[3]，因此他汀也是主要降低LDL-C的药物。主要降TG药物有贝特类药物、高纯度 ω-3 脂肪酸、烟酸类药物[1]。其中贝特类为最常用的降低TG的药物。
那么，是否TG升高就必须首选贝特类呢？不是的，而是要根据ASCVD的风险等级来选择降脂药物。那么ASCVD的风险如何评估呢？
根据最新《中国血脂管理指南》[1]，评估流程如下图。
注：ACS：急性冠脉综合征；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CKD：慢性肾脏病；BMI：体重指数。1 mmHg=0.133 kPa。危险因素的水平均为干预前水平。a危险因素包括吸烟、低 HDL-C、年龄≥45/55岁（男性/女性）。
图 3 中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图[1]
为了有效降低ASCVD 风险，不同风险等级个体 LDL-C 的目标值如图4所示。
图4 降脂靶点的目标值[1]
对于动脉粥样硬化患者，他汀治疗可以有效地降低LDL-C水平，但是强化他汀治疗仅能降低 22% 的心血管风险，因此，TG的升高是他汀治疗后心血管剩留风险的重要组成部分。血浆TG主要存在于富含TG的脂蛋白中，包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）及其残粒（颗粒更小的 VLDL）。TG加速动脉粥样硬化的可能机制为：一方面，血浆 TG 轻至中度升高常反映 CM、VLDL及其残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。另一方面，TG升高可能通过影响LDL或HDL而具有致动脉粥样硬化作用[2]。
对于TG升高的治疗策略取决于 TG升高的原因和严重程度[2]。TG 除受遗传因素影响外，后天因素也有明显影响，并与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关[1]。因此，对于TG升高的患者，要分情况选择治疗药物。可参考图5[2]或图6[3]来选择治疗药物。
图5 甘油三酯升高的管理流程图[2]
图6 高甘油三酯血症患者药物治疗流程图[3]
第一，对于有明确病因（肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全和饮酒等 ）所致的继发性高TG患者，应首先针对病因进行治疗。治疗性生活方式改变对于降低TG水平具有肯定的效果，如限制糖、脂肪及酒精的摄入量、增加膳食纤维的摄入量、适量增加运动、减肥；同时控制产生高脂血症的其他因素，如控制血糖、降低胰岛素抵抗、治疗甲状腺功能减退症、改善肾功能，并避免应用升高TG的药物[2]。对于空腹TG≥1.7 mmol/L的患者，应间隔2周以上复查空腹TG，以除外饮食等短期因素的影响，然后再考虑是否对持续性高TG血症患者启动药物治疗[3]。
第二，对于严重高 TG（TG≥5.6 mmol/L）的患者，应立即启用降TG的药物（贝特类药物、大剂量高纯度ω-3脂肪酸），降低胰腺炎的风险[1-3]。
第三，启动降脂治疗前都应该评估ASCVD的风险，对于动脉粥样硬化患者，TG水平在1.7-2.3mmol/L，如LDL-C达标，则建议生活方式干预，如LDL-C未达标，则建议使用中等剂量他汀类药物治疗，使LDL-C达到目标值；对于TG水平在2.3-5.6mmol/L者，如LDL-C未达标，则建议使用中等剂量他汀类药物治疗，使LDL-C达到目标值，如LDL-C已达标，则建议使用贝特类药物[2]。如以上治疗4-6周后， LDL-C达标者，若TG仍高（＞2.3 mmol/L）：ASCVD高危者，可给予贝特类或大剂量高纯度ω-3脂肪酸，进一步降低ASCVD风险；ASCVD中低危者，可继续进行生活方式干预，1-3月后复查血脂[1,3]。
因此，对于高TG的患者，若TG≥5.6时，可首选贝特类药物（或大剂量高纯度ω-3脂肪酸）以降低急性胰腺炎的风险。由于高TG为动脉粥样硬化的次要风险因素，受饮食及生活方式的影响较大，因此对于TG＜5.6时，首先通过改善生活方式降低TG，并排除继发疾病引起高TG，然后评估ASCVD风险，之后根据评估结果选择合适的降脂药物。
参考文献：
[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志,2023,38(3):237-271.
[2]中华医学会心血管病学分会预防学组. 动脉粥样硬化患者TG升高的管理中国专家共识[J]. 中华全科医学,2019,17(5):709-713.
[3]社区成人血脂管理中国专家共识撰写组. 社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）[J]. 中华全科医师杂志,2024,23(3):220-228.
本文作者：西安市鄠邑区中医医院，临床药师，主管药师，赵静
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