引言

肾细胞癌（RCC）是泌尿系统常见的恶性肿瘤，其中以肾透明细胞癌（ccRCC）为主。晚期RCC易发生远处转移，对传统放化疗敏感性较差，预后不佳。近年来，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和免疫检查点抑制剂（ICI）的广泛应用显著改善了RCC患者生存，为患者带来了希望。本期为大家分享由连云港市第一人民医院张慧勤教授提供的一例阿得贝利单抗+TKI二线及以上治疗晚期RCC的病例，并特邀范育伟教授进行点评。

病例点评专家

范育伟教授

  • 主任医师、副教授

  • 连云港市第一人民医院肿瘤医学部副主任

  • 江苏省医师协会肿瘤放疗分会委员

  • 江苏省中西医结合学会肿瘤分会、肿瘤放疗分会委员

  • 江苏省肿瘤专业质控中心乳腺癌质控专业委员会委员

  • 江苏省医师协会精准医疗委员会MDT学组委员

  • 江苏省免疫学会转化医学专业委员会肿瘤多学科协作学组委员

  • 连云港市医学会肿瘤放疗分会委员（兼秘书）

  • 连云港市医师协会理事会理事

  • 连云港市肿瘤放疗质控中心副主任

  • 连云港市安宁疗护学会监事会主席

  • 连云港市肿瘤放疗联盟副主任委员、食管癌专病委员会主任委员

病例分享专家

张慧勤 教授

  • 放疗科 肿瘤学硕士 住院医师

  • 主持并完成江苏省高校课题1项

  • 参与省市级课题5项，发表SCI 3篇

  • 连云港市新技术二等奖1项

病例资料

一

基本情况

  • 患者男，72岁。

  • 主诉：左髋关节疼痛活动受限1年余。

  • 现病史：患者胸3椎体棘突叩击痛，左侧季肋区压痛，左腹股沟区可触及2cm*2cm包块，局部深压痛，左髋关节活动受限，4字征阳性。

  • 既往史和家族史：无特殊。

  • 个人史：1969-1976曾参加7次核试验。

二

辅助检查

  • 2023-10-26胸椎+腰椎MR：T3椎体异常信号，考虑转移；L1椎体轻度楔形变。胸椎+腰椎三维扫描CT：左侧多发肋骨、T3椎体、左侧耻骨上支、右侧耻骨下支骨质破坏伴周围软组织肿块；右肾占位。

  • 2023-11-10 PET-CT：右肾上级占位，FDG代谢增高，考虑恶性肿瘤；全身多处骨转移，左侧髂血管旁小淋巴结；FDG稍高代谢。

  • 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质基本正常。AFP升高，凝血酶时间16.7秒（↑），D-D二聚体313ng/mL（↑），纤维蛋白（原）降解产物2.46ug/ml（↑）。

  • 左腹股沟穿刺活检：透明细胞癌，结合免疫组化及HE形态请在肾脏及肺等查找原发灶。免疫组化：CKP-，Vim+，CD10+，CD117±，EMA+，CK7-，CK19-，CK20-，CDX2-，GATA-3-，NapsinA-，TTF-1-，CD56-，CgA-，Syn-，Ki-67约20%+。

图1 患者基线影像学资料

三

临床诊断

ccRCC，伴多处骨转移（T1N1M1 IV期），IMDC危险分层：中危；MSKCC危险分层：高危。

四

治疗经过

一线治疗

  • 治疗方案：2023-11-14开始予以程序性死亡受体1（PD-1）单抗+舒尼替尼治疗。治疗期间出现白细胞减少（白细胞计数2.24×10^9/L），后予以升白对症处理。2023-12至2024-01予以局部骨转移疼痛处放疗，并采用地舒单抗进行治疗。

  • 疗效评价：2023-12-04，复查MR提示骨盆、左侧股骨多发占位伴周围软组织肿胀，转移瘤可能，总体疗效评价为疾病稳定（SD）。

  • 2024-05-29影像学复查：肾癌治疗后，右肾囊肿；左侧多发肋骨、T3及骨盆多发骨转移；新发肝脏转移瘤，胆囊受累可能，提示病情进展。切换到横屏模式 继续播放进度条，百分之0

二线治疗

  • 治疗方案：2024-05-30开始予以阿得贝利单抗1200mg q3w+阿帕替尼250mg/日治疗，2周期。

  • 疗效评估：2024-07-16影像学复查提示肝脏转移灶较前明显缩小，总体疗效评估SD。

2024-05-30（左） 2024-07-16（右）

图2 患者二线治疗前后影像学对比

三线治疗

  • 治疗方案：患者因反复呃逆、腹泻、食欲差，2024-07-16开始换用阿得贝利单抗1200mg+阿昔替尼5mg bid方案治疗，2周期后患者自述乏力、厌食明显，伴体重减轻约8Kg，经临床综合评估考虑为血靶药物不良反应，后续改用阿得贝利单抗单药治疗，现阶段患者接受阿得贝利单抗维持治疗，患者状态良好，肿瘤控制稳定，近日无明显体重减轻。

  • 疗效评估：2024-12复查PET-CT提示部分颈胸椎、左侧多根肋骨及骨盆构成骨等多处骨骼骨质破坏，部分局部葡萄糖代谢稍增高，考虑多发骨转移；右肾癌治疗后，右肾区域、体部其余部位及脑部未见明显提示恶性病变的异常葡萄糖高代谢灶；提示肝脏、肾脏病灶退缩达完全缓解（CR）。

图3 患者三线治疗期间影像学资料

病例小结

本例72岁男性患者确诊为ccRCC伴全身多发骨转移（T1N1M1 IV期），IMDC中危、MSKCC高危。一线治疗方案为PD-1单抗+舒尼替尼，最佳疗效为SD。一线治疗6月余患者新发肝脏转移，提示肿瘤进展。随后二线予以阿得贝利单抗+阿帕替尼治疗，2周期后肝脏转移灶明显缩小；但由于患者自身条件难以耐受，换用阿得贝利单抗+阿昔替尼三线治疗，2周期后患者出现明显乏力、厌食等症状，调整治疗方案为阿得贝利单抗单药维持。2024-12复查PET-CT示肾脏、肝脏病灶达CR，骨转移灶稳定。2025-03末次复查病情稳定，患者状态良好，现持续阿得贝利单抗维持治疗中。

专家点评

RCC是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率不容小觑，根据全球癌症统计数据库数据显示，2022年全球肾癌新发病例约43.4万例，死亡病例约15.6万例[1]。近年来，随着临床试验的开展与研究成果落地，TKI和ICI已成为了晚期RCC一线治疗的主要选择[2]。对于一线TKI单药治疗后进展的转移性或不可切除ccRCC患者，共识推荐二线使用以ICI为基础的靶免联合治疗方案。然而，对于一线ICI＋TKI治疗后进展的转移性或不可切除ccRCC患者，目前尚无标准治疗策略，《肾癌免疫治疗中国专家共识》优先推荐参加临床研究，也可尝试ICI再挑战并更换TKI[3]。

阿得贝利单抗是我国自主研发的全新一代人源化抗程序性死亡配体1（PD-L1）单克隆抗体，选择了抗体功能更加纯净，与FcγR结合能力较弱的IgG4抗体类型。同时通过对Fc段234A/235A定点突变改造，去除了抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用和补体依赖的细胞毒性作用，具有良好的安全性[4]。本例患者一线ICI+TKI治疗进展后，二线使用阿得贝利单抗免疫再挑战，同时更换TKI药物，2周期后肝转移灶明显缩小。值得注意的是，患者后续因不良反应再次更换TKI药物，仍然不能耐受，最终调整治疗方案为阿得贝利单抗单药维持，患者仍实现了肝脏及肾脏病灶的完全缓解，目前肿瘤持续控制时间已超过10个月，且在单药维持期间，患者生活质量提升，体重减轻改善。本病例证实阿得贝利单抗二线及以上治疗可为RCC患者带来强效的缩瘤效果和生活质量提升，为临床实践提供宝贵借鉴，有望成为此类患者的重要治疗选择。

目前阿得贝利单抗联合阿昔替尼二线治疗晚期肾癌的单臂、Ⅱ期探索性研究（ChiCTR2400094736）正在如火如荼地开展[5]，研究入组患者为既往接受过一线治疗失败或不耐受的局部复发或转移性的肾癌患者（包括TKI药物失败和使用免疫药物疾病进展），期待此研究结果落地，为晚期肾癌二线治疗开辟全新的治疗途径，引领肾癌治疗领域的革新，推动整体治疗水平迈向新的高度。

参考文献：

[1] Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 2024, 74(3):229-263. doi:10.3322/ac.21834

[2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南2024. 北京: 人民卫生出版社, 2024.

[3] 中华医学会泌尿外科学分会肾癌研究协作组, 顾良友.肾癌免疫治疗中国专家共识[J/OL].微创泌尿外科杂志,1-11[2025-04-17].http://doi.org/10.19558/j.cnki.10-1020/r.2025.02.001.Cheng P, He J, Cheng P, Chen K, Zhao G. Progress of research on PD-L1 inhibitor adebrelimab usage in malignant tumors. Front Oncol, 2024, 14:1468569. Published 2024 Dec 2. doi:10.3389/fonc.2024.1468569

[4] Cheng P, He J, Cheng P, Chen K, Zhao G. Progress of research on PD-L1 inhibitor adebrelimab usage in malignant tumors. Front Oncol, 2024, 14:1468569. Published 2024 Dec 2. doi:10.3389/fonc.2024.1468569

[5] https://www.chictr.org.cn/showproj.html?proj=243015

撰写：Abby

审校：Kristen

排版：kenken

执行：Aurora

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