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整理：小林
2型糖尿病的老年患者是一个非常特殊的群体，在治疗过程中一方面可能因为药物的种类多、剂量大等原因给身体带来负担，另一方面经常会多药并用来控制病情和治疗各种并发症，而这些因素都使得对这部分患者的治疗变得复杂。
在2025年世界糖尿病大会上，来自卡帕尼亚大学的Giuseppe Paolisso教授通过系统梳理2型糖尿病老年患者的管理策略，并提出创新治疗方案，现整理重点如下。
Giuseppe Paolisso教授讲课截图
“4Ms”框架+五个“I”支柱，更有效解决老年患者问题
为了更有效地关注并解决可能相互关联且影响老年糖尿病患者管理的特定个人问题，2025版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》[1]采用了“4Ms”老年友好型医疗体系框架（图1），这一框架涵盖了心理状态（Mentation）、药物（Medication）、活动能力（Mobility）和最重要的事项（What Matters Most）四个关键领域。
图1 4Ms老年友好型医疗保健框架
*注：四大要素分别为：a.心理状态：自我管理药物，使用糖尿病技术的能力，焦虑、抑郁和糖尿病困扰，轻度认知障碍或痴呆，应对技巧和自我护理；b.药物：治疗负担，可负担性或保险覆盖，影响药物选择的终末器官疾病/并发症，多药并用，不良药物反应史，社会和家庭支持，低血糖风险、无症状低血糖和对低血糖的恐惧；c.活动能力：足部并发症，功能能力，脆弱和肌肉萎缩，腿部无力，神经病变，视力和听力障碍；d.最重要的事项：讨论目标和期望，症状和疾病负担，饮食和治疗偏好（例如，注射和血糖监测），治疗的风险、负担和益处，孤独、社交孤立和整体生活质量，预期寿命。
通过这一全面框架，Giuseppe Paolisso教授表示，我们能够更细致地识别和解决老年糖尿病患者面临的挑战，这不仅有助于减轻治疗负担，还能改善患者的整体生活质量，最终提高他们的预期寿命。
另一方面，教授也指出，在老年糖尿病患者的管理中，创新和个性化治疗至关重要。在这方面，《欧洲老年医学》也在试图总结如何更好地治疗这类特殊人群，并因此提出体弱老年人糖尿病护理进阶的五个“I”支柱[2][Identification（识别）、Innovation（创新）、Individualization（个性化）、Integration（整合）、Intelligence（智能）]。
具体来说，指的是：（1）识别衰弱状态，例如老年群体面临的衰弱、复杂状况、失能等挑战；（2）药物治疗创新，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、双受体激动剂等新型药物；（3）根据患者特定需求进行个体化干预，包括：个性化血糖目标，简化治疗方案，个体化护理计划，数字健康技术，人工智能，预防和筛查，营养和身体干预，关注生活质量，全面老年综合评估（CGA），多学科协作，让老年病科医生、糖尿病专科医生和护理人员参与，提供以患者为中心的整合式照护；（4）整合数字健康技术来优化管理，如采用可实时患者监测的持续血糖监测（CGM）和远程医疗平台；（5）通过人工智能驱动的解决方案实现个性化高效护理。
新型药物成为老年糖尿病管理的有力武器
药物治疗方面，ADA明确指出，应以患者为中心而非特定特征，同时优先考虑具有低血糖风险的药物以避免过度治疗，以及优先考虑有明确心血管和肾脏获益的降糖药物。具体治疗流程图参考如下图2：
图2 药物治疗流程图
在所有可能对治疗效果产生积极影响的药物中，研究人员的兴趣集中在GLP-1RA、SGLT2i上：
在意大利[3]和纽约市[4]针对老年糖尿病患者的调查研究中，GLP-1RA和SGLT2i的使用率显著增加，而传统的磺脲类药物、胰岛素和格列奈类药物的处方率则呈下降趋势或变化不明显。这表明，新型降糖药物正在逐渐成为治疗糖尿病的主流选择。
在老年患者（年龄≥75岁）中，SGLT2i的安全性得到了一定程度的验证[5]，尽管不同药物在某些不良事件上可能存在风险差异，但总体上未发现老年患者中不良事件发生率高于其他年龄段。
口服司美格鲁肽在75岁以上2型糖尿病患者中的真实世界有效性研究[6]显示，该药物能够有效降低糖化血红蛋白（HbA1c）和体重水平，是一种有效的治疗选择。
一项回顾性研究[7]表明，司美格鲁肽治疗与2型糖尿病患者冠状动脉炎症减轻存在关联，为其在心血管方面的潜在益处提供了证据。
SOUL研究[8]结果显示，口服司美格鲁肽可降低伴有已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和/或慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者心血管死亡、心脏病发作或卒中风险14%。
荟萃分析[9]表明，SGLT2i在糖尿病患者痴呆发病风险方面存在潜在益处；对于已有痴呆或者轻度认知障碍的糖尿病患者，SGLT2i可能有助于改善认知功能评分。
纽约的一项研究[10]探讨了GLP-1RA治疗与痴呆发病率之间的关系，表明相比其他一些糖尿病治疗药物，GLP-1RA在预防痴呆方面可能具有优势。
AWARE-2研究[11]则表明，在真实世界中，老年肥胖且心血管风险高的2型糖尿病患者在使用SGLT2i基础上加用度拉糖肽后，HbA1c水平、体重和体重指数（BMI）均得到显著改善，证明了联合治疗在血糖和体重控制方面的有效性。
综上所述，GLP-1RA和SGLT2i作为新型降糖药物，在老年糖尿病患者中的安全性和有效性得到了多项研究的支持，显示出在改善代谢控制、心血管和肾脏保护方面的显著优势，为糖尿病的综合治疗提供了新的策略。
老年人怎么用胰岛素？化复杂为简单！
Giuseppe Paolisso教授强调，胰岛素治疗在糖尿病治疗中无论如何都占据重要地位。在老年糖尿病患者的胰岛素治疗领域，由于其生理变化和可能存在的多种并发症，对胰岛素的需求和反应可能与年轻患者有所不同。因此，治疗方案需要根据每位患者的具体情况进行调整，以确保治疗的安全性和有效性。
对此，ADA发布了一个可能的算法[1]（详见图3），通过考虑基础胰岛素和/或餐前胰岛素，以及预混胰岛素的使用，并监测血糖和肾功能的变化，来简化老年糖尿病患者的胰岛素治疗方案。
图3 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗方案简化路径图（来源：CK医学）
此外，Giuseppe Paolisso教授补充，随着技术的进步，数字健康工具和新的药物疗法为老年糖尿病患者提供了更多选择。未来的研究需要关注这些新疗法的长期安全性，并探索如何将它们有效地整合到老年患者的综合管理中，以适应这一特殊群体的需求。
小结
在最后，针对于老年糖尿病患者管理，Giuseppe Paolisso教授总结了以下5个要点：
个性化管理：强调针对不同的虚弱表型（如恶病质-营养不良型与肌肉减少-肥胖型）需要采取定制化的方法，以满足个体化的需求。
治疗简化：建议减少多药并用，并调整血糖目标以提高生活质量。
创新技术：数字工具和新药物具有潜力，但公平获取和患者教育仍是关键挑战。
治疗方法：新兴的治疗方法，如SGLT2i、GLP-1RA和双重受体激动剂，提供了心血管、肾脏和神经保护的益处。
未来展望：建议未来的研究应关注新疗法的长期安全性、公平的医疗可及性，以及将老年群体的虚弱性整合到常规糖尿病管理中。
参考文献：
[1]Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S266–S282
[2]Eur Geriatr Med. 2025 Feb 27.
[3]Diabetes Res Clin Pract. 2023 Aug;202:110742.
[4]J Am Geriatr Soc. 2024 Sep;72 (9):2721-2729.
[5]Cardiovasc Diabetol. 2023 Jan 24;22(1):16.
[6]Diabetes Res Clin Pract. 2024 Dec;218:111928.
[7]Cardiovasc Diabetol. 2024 Sep 28;23 (1):348.
[8]Diabetes Obes Metab. 2023 Jul;25 (7):1932 - 1941.
[9]Front Neuroendocrinol. 2024 Apr;73:101131.
[10]Alzheimers Dement (N Y). 2022 Feb 23;8 (1):e12268.
[11]Pharmacol Res. 2024 Dec;210:107517.
责任编辑｜小林
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