一、基本案情

当事人：君审当事人，女，2019年出生，其父母于2023年9月通过ZG保险公司上海分公司投保重大疾病保险（保额10万元）。

保险事故：2024年1月，君审当事人因"I型糖尿病伴酮症酸中毒"在上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，申请理赔时保险公司以"未达到合同约定的糖尿病严重并发症标准"为由拒赔。

争议焦点：

I型糖尿病伴酮症酸中毒是否符合重大疾病理赔标准？

保险公司对疾病定义的限缩解释是否合理？

二、双方主张

原告（君审当事人法定代理人）：

疾病严重性：I型糖尿病需终身胰岛素治疗，酮症酸中毒属急性危重并发症，符合重大疾病实质特征。

条款公平性：保险公司将糖尿病理赔限定于终末期肾病等并发症，过度限缩保障范围。

被告（ZG保险公司上海分公司）：

合同明确约定：条款要求糖尿病需合并特定器官损害，单纯酮症酸中毒未达标准。

风险控制需要：严格定义避免滥用理赔，维持产品可持续性。

三、调解结果

上海市长宁区人民法院主持调解：

折中赔付方案：

保险公司支付5万元（原保额的50%）；

纠纷终局解决：

双方放弃其他权利主张。

四、案例评析

儿童重疾险的特殊性：

I型糖尿病对儿童生活影响重大，但传统重疾条款多针对成人疾病设计，存在保障缺口。

医学发展与合同滞后：

现代糖尿病管理技术进步使并发症发生率降低，但保险公司未相应调整理赔标准。

调解的适应性价值：

在条款存在争议时，调解既能补偿患者部分损失，又避免保险公司过度承担未预期的风险。

五、行业启示

保险公司：

开发专属儿童重疾产品，优化糖尿病等慢性病定义；

建立疾病定义动态调整机制，与医学发展同步。

投保人：

投保时重点关注慢性病保障范围，要求保险公司提供条款解读；

选择包含轻症/中症责任的保险产品。

监管建议：

制定儿童重疾险示范条款，明确I型糖尿病等特殊疾病的保障标准。

六、结语

本案反映了保险条款与临床实践间的脱节问题。建议保险公司加强产品创新，监管机构推动儿童保险标准化建设，共同完善未成年人健康保障体系。