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术前预测患儿苏醒期谵妄的研究进展

裴慧慧 刘振东 高宇博

宁夏医科大学总医院麻醉与围术期医学科

通信作者：高宇博

Email: gaoyubo1982@163.com

基金项目：宁夏自然科学基金（2024AAC03547）

【摘要】近年来，关于患儿苏醒期谵妄（ED）术前预测的研究备受关注。预测患儿ED的发生对于术前干预和术后管理具有重要的临床意义。尽管患儿ED的发生率较高，但目前术前预测ED的方法相对有限，且存在诸多不足。患儿的基本特质仅可简单识别ED的高危人群。术前焦虑对预测ED的发生有一定的价值，但其主观性较高。此外，通过对围术期炎性因子检测和生理功能监测，可以探索其与患儿ED的相关性。然而，更加精准、客观的预测工具仍需进一步开发。

【关键词】苏醒期谵妄；术前焦虑；监测，生理；生物标记物；危险因素

苏醒期谵妄（emergence delirium， ED）是患儿全身麻醉术后常见的中枢神经系统功能障碍，表现为意识和注意力变化[1]。其发生率在不同的研究中差异较大，约为1.3%～84.4% [2-5] 。尽管ED是自限性的，但对围术期管理极其不利，可导致患儿自我伤害等问题，并降低医护人员及家长的满意度 [6] 。因此，对ED高危患儿进行术前筛查和干预至关重要。评估ED主要使用小儿麻醉苏醒期谵妄（pediatric anesthesia emergence delirium， PAED）量表 [7] ，包含5个条目，其中眼神接触、有目的的行为和环境认知是关键指标。PAED量表评分10分时，识别ED的敏感性和特异性最高，是区分ED发生与否的最佳截断值。本文重点探讨术前预测ED发生的高危因素，包括基本特质、术前焦虑、生理生化指标等，旨在为临床术前预测ED的发生提供科学依据。

患儿基本特质与ED发生的关联性

年龄年龄是ED发生的重要影响因素，尤其是年龄较小的患儿。这可能与幼儿大脑发育尚未成熟，对外界刺激更敏感有关。尚未发育成熟的大脑主要影响海马体和胆碱能系统，导致蓝斑和灰质神经元减少，进而降低去甲肾上腺素、乙酰胆碱、多巴胺和γ-氨基丁酸（GABA）的水平，这一现象在老年患者中也有发现 [8] 。320例年龄在3～12个月大的患儿ED的发生率为23.6% [9] 。3岁以下患儿ED的发生率为63.0%，而3岁以上患儿ED的发生率为43.0% [10] 。ED发生率随年龄、使用的评估工具、手术类型和恢复期间ED评估的时间而变化。

性别4 974例患儿中，男性ED发生率高于女性患儿（1.6% vs 0.9%, P=0.03） [3] 。在校正其他混杂因素的多元线性回归模型中，ED与男性患儿显著相关（β=0.06，95%CI 0.003～0.11） [11] 。然而欧洲麻醉学会（European society of anesthesiology， ESA）在2017年《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》中不建议将患儿的性别作为预测ED发生的危险因素 [12] 。男性和女性在生理和心理上的差异可能影响ED的发生。然而目前没有明确的证据，因此还需要进一步开展大样本、多中心研究，探索ED的发生是否与患儿性别相关。

气质气质是一种早期出现的、相对稳定的、基于个体的反应性和调节性的个体差异。气质测量采用儿童行为问卷（children's behavior questionnaire-very short form， CBQ-VSF）包括外倾性、负性情绪和努力控制三个维度 [13] 。CBQ-VSF量表适用于36～95个月大的患儿。由于患儿年龄较小，尚无法独立完成量表填写，因此需由其父母或法定监护人代为填写，故采用家长版CBQ量表。使用CBQ-VSF评估患儿的气质，镇静失败的患儿表现出较低的努力控制 [14] 。3～8岁患儿的低努力控制与ED之间可能存在关联（OR=2.12，95%CI 0.88～5.10） [15] 。患儿的独特气质影响他们对刺激的反应，这是患儿自身和环境共同作用的结果 [16] 。

发育水平儿科重症监护室收集的99例从新生儿到21岁患者发生ED与其发育迟缓存在显著相关性 [17] 。此外在重症监护室住院期间，与未发生ED的患儿比较，发生ED的患儿发育明显迟缓（OR=3.38，P=0.023） [18] 。同样一项Meta分析 [19] 结果表明发育迟缓与ED的发生相关（OR=3.98，95%CI 1.54～10.26）。这可能是由于发育迟缓患儿的大脑更容易受到有毒物质或代谢产物的影响，其途径可能与ED的发生有关。

手术类型1961年首次提出耳鼻喉科手术可能增加ED发生率 [20] ，但证据不足,需进一步研究。747例患儿中，134例（17.9%）患儿发生ED，最常见的外科手术分别是耳鼻喉科315例（42.2%）、腹部手术177例（23.7%）、骨科手术137例（18.3%）和泌尿外科手术97例（13.0%） [21] 。患儿ED的总发病率为30.0%（耳鼻喉科为34.5%，眼科为24.4%） [22] 。耳鼻喉科手术患儿ED发生率高，但仍需进一步开展大样本、多中心研究，探索手术类型与ED发生的相关性。

术前禁食时间患儿术前禁食时间延长可能是全麻下眼科检查患儿术后发生ED的危险因素 [23] 。术前禁食时间越长，全麻下眼科检查后15和20 min PAED量表评分越高。长时间的术前禁食和手术延误使患儿和母亲都感到焦虑，然而焦虑会导致患儿在术前哭闹、易怒、难以安慰，这可能会引起ED的发生率较高，从而影响患儿术后恢复。

术前焦虑与ED发生的关联性

患儿术前焦虑焦虑可能导致患儿在手术中无法达到最佳的生理状态，从而可能引发术后的各种不良后果。患儿的心理不成熟以及对围术期焦虑的不适应可能参与了ED的发生 [24] 。对于接受手术的患儿来说，围术期往往是一个极其痛苦的时期。儿童改良耶鲁术前焦虑评分（modified Yale preoperative anxiety scale， m-YPAS）每增加10分，出现ED的几率就会增加10% [25] 。ED与患儿术前焦虑显著相关（β=0.07， 95%CI 0.01～0.12） [11] 。使用m-YPAS量表于术前等待区对患儿的焦虑状态进行评分，该量表包含5个维度，总分为各维度实际分数之和，最佳临界值为30分，总分越高提示患儿术前焦虑水平越高。

父母术前焦虑在传统的观念中，人们可能会认为父母的陪伴能够有效地缓解患儿的焦虑，对患儿是有益的。但焦虑程度高的父母往往会给孩子带来负面情绪，对患儿造成一定心理上的伤害 [26] 。术前父母的焦虑程度越高，唾液淀粉酶活性越强，与诱导期患儿的焦虑程度升高显著相关。淀粉酶活性越强，患儿发生ED越严重 [27] 。鉴于这种情况，在手术前向那些有较高风险出现ED的患儿家庭提供关于ED的信息至关重要。状态-特质焦虑问卷（state-trait anxiety inventory， STAI） [28] ，包括状态焦虑和特质焦虑的评估，是手术前焦虑评估的金标准。状态-焦虑问卷（state-anxiety inventory， S-AI）总分反映被试者当前焦虑状态的严重程度；特质-焦虑问卷（trait-anxiety inventory， T-AI）总分反映被试者一贯的或平时的焦虑水平。可采用S-AI量表测量患儿父母的术前焦虑状态，提前采取干预措施帮助减少患儿父母的术前焦虑，从而减少患儿ED的发生以及提高家长的满意度。

生理指标与ED发生的关联性

炎症相关指标促炎细胞因子可以通过破坏血脑屏障进入中枢神经系统，从而导致神经炎症。因此，未成熟的血脑屏障和中枢神经系统炎症可能是患儿发生ED几率高的原因 [29] 。C反应蛋白（CRP）是全身炎症最常见的标志物之一。CRP与感染持续时间相结合的受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve， AUROC）为0.81，提示具有较好预测ED的效能 [30] 。中性粒细胞和淋巴细胞是白细胞，这些细胞在介导外周和中枢炎症反应中发挥重要作用，并且是参与调节导致认知功能障碍的炎性因子 [25，31] 。患儿术前中性粒细胞与淋巴细胞计数比值（NLR）降低是患儿扁桃体切除术和腺样体切除术后学龄前患儿ED的一个独立危险因素，截断值为0.8719，AUROC为0.671（P<0.05） [5] 。因此，作为临床实践中最常见的常规检测之一，全血细胞检测在提早识别ED高危患儿方面应高度重视。然而与成年患者比较，生理生化指标在患儿ED方面的研究较少，尚未达成共识。

生理功能监测指标用双半球近红外光谱传感器进行区域脑血氧饱和度（ScO2）测量，发现术前ScO2降低是成人心脏手术后ED的独立预测因素，且不受年龄、认知、血红蛋白、神经或精神疾病等影响 [32] 。然而针对患儿ED的生理学指标的研究较少，仍需进一步探索 。

小 结

ED的发生受多种因素影响，术前及早识别ED的高危因素并采取针对性干预措施，对于降低术后ED的发生率至关重要。预防ED发生比治疗更重要，做到积极预防、早期识别、个体化处理。通过术前综合指标，建立患儿ED的预测模型，为医护人员在患儿围术期个体化管理提供方案，为制定预防和减少患儿ED的发生奠定基础。现有预测方法已取得进展，但需进一步研究，建立统一预测模型，提高预测准确性，并探索新方法提高临床实践水平。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.04.016