基础知识 | 高血压患者的麻醉|全身麻醉|并发症|治疗|高血压患者

高血压是一种常见的慢性心血管疾病，随着人口老龄化的加剧，高血压患者接受外科手术的比例逐年上升。高血压会导致患者心血管系统发生一系列的病理生理改变，增加了麻醉和手术的风险。因此，深入了解高血压患者的病理生理特点，掌握合理的麻醉管理策略，对保障患者围术期安全至关重要。

高血压定义、分级和心血管危险分层

高血压定义：在未使用降压药的情况下，诊室血压≥140/90 mmHg；或家庭血压≥135/85 mmHg；或24 h动态血压≥130/80 mmHg，白天血压≥135/85 mmHg，夜间血压≥120/70 mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。

分级：根据诊室血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。

心血管危险分层：根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症以及糖尿病和CKD（慢性肾病）等合并症进行心血管危险分层，分为低危、中危、高危和很（极）高危4个层次。

高血压患者的病理生理特点

（一）心血管系统

长期高血压会使左心室后负荷增加，导致左心室肥厚，心室舒张功能受损，心肌顺应性下降。随着病情进展，可引发心力衰竭。同时，高血压还会加速动脉粥样硬化的进程，使冠状动脉、脑动脉、肾动脉等重要血管出现狭窄或阻塞，增加心肌缺血、脑卒中和肾功能不全的风险。

（二）神经系统

高血压可引起脑血管重构，使脑血管对血流的自动调节功能受损。在麻醉和手术过程中，血压的剧烈波动可导致脑灌注不足或过度灌注，进而引发脑缺血或脑出血。此外，高血压患者交感神经系统活性增强，对麻醉药物的反应性也会发生改变。

（三）内分泌系统

肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）在高血压的发生发展中起重要作用。高血压患者RAAS过度激活，导致水钠潴留、血管收缩和血压升高。同时，高血压还可引起胰岛素抵抗，影响糖代谢。

高血压患者麻醉前评估与准备

（一）病情评估详细询问患者高血压病史，包括病程、血压控制情况、治疗药物及不良反应等。全面评估患者的心、脑、肾等重要脏器功能，通过心电图、心脏超声、头颅CT或MRI、肾功能检查等明确是否存在靶器官损害。评估患者的心肺储备功能，可采用6分钟步行试验、心肺运动试验等方法。

（二）治疗药物调整 1. 降压药物：对于正在服用抗高血压药物的患者，一般建议术前继续服用，除非有特殊禁忌。例如，β受体阻滞剂突然停药可能会导致反跳性高血压、心动过速和心肌缺血，应继续使用至手术当天。但利尿剂可能导致低钾血症，增加术中心律失常的风险，术前2 - 3天可停用。2. 其他药物：ACEI和ARB类药物可能会引起术中顽固性低血压，术前可考虑停用24小时；钙通道阻滞剂一般无需停用，但需注意与麻醉药物的相互作用，可能会增强麻醉药物的降压效果。

（三）患者准备向患者及家属充分告知麻醉和手术的风险，取得其理解和配合。对于血压控制不佳的患者，应积极调整降压治疗方案，尽量将血压控制在合适水平（一般建议收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg）。〔围麻醉期高血压患者发生急性心血管并发症的风险，主要来自血压急剧升高或降低引起的靶器官损害。总体来说，对于无症状的轻-中度高血压(<180/110mmHg)，并不增加围术期心血管并发症风险，但对于有严重高血压(>180/110mmHg)的患者，应尽可能延迟择期手术，如果时间允许，血压应降到140/90mmHg以下且维持至少6～8周。对中度且伴有终末器官严重受累的高血压患者，术前血压应尽可能降至正常。不建议在择期手术前数小时内进行急速降压，因为这会增加脑和其他重要器官缺血的风险。〕

高血压患者的麻醉选择与管理

（一）麻醉方式选择

1. 全身麻醉：适用于各类大型手术和不合作的患者。诱导期应避免血压剧烈波动，可采用小剂量、分次给药的方式，如依托咪酯、丙泊酚、舒芬太尼等联合使用，同时可适当给予β受体阻滞剂或血管扩张剂控制血压。维持期应根据手术刺激强度调整麻醉深度，避免麻醉过浅导致血压升高，同时注意维持血流动力学稳定。应熟悉各种全身麻醉药物对心血管系统的影响，防止麻醉中血压剧烈波动。随着舒适化医疗的普及，更多的高血压患者手术选择全身麻醉。全身麻醉的麻醉诱导期、气管插管期和气管拔管期、镇痛镇静相对不足等是全身麻醉期间循环最容易剧烈波动的环节，所以，应避免麻醉过浅或镇痛不全、浅麻醉下气管内插管或拔管、缺氧及二氧化碳蓄积。

2. 椎管内麻醉：通常1~2级高血压患者行下腹部、盆腔或下肢手术，可施行低位硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，控制麻醉平面在T8~T10以下，适量补液，可维持血流动力学稳定。椎管内麻醉主要危险是血压骤降，原因是交感神经阻滞后血管扩张。血压下降程度与阻滞平面有直接关系，同等条件下血压骤降的发生概率：①青壮年 <老年，因为老年人代偿能力下降；②术前准备充分<不充分，术前准备充分可改善血管顺应性。高血压患者，其心血管代偿能力较差，易于发生低血压。因此，应严格控制麻醉平面，避免过高；同时，在麻醉前适当补充血容量，必要时可预防性使用血管活性药物。< pan>

3. 神经阻滞麻醉：如臂丛神经阻滞、腰丛神经阻滞等，适用于四肢手术。神经阻滞麻醉对全身生理功能影响较小，但应注意避免局麻药中毒和神经损伤。对于高血压患者，在操作过程中应密切监测血压，防止因疼痛刺激导致血压升高。

4.联合麻醉：可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，扬长避短，使麻醉更平稳。还可提供完善的术后镇痛，避免苏醒期躁动和术后疼痛导致血压剧烈波动。

（二）术中管理

1.血压调控：术中应将血压维持在相对稳定的水平，波动范围一般不超过基础血压的±20%。对于血压升高，可根据具体情况选择合适的降压药物，如硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平等；对于血压降低，应首先分析原因，如血容量不足、麻醉过深等，并采取相应的处理措施，必要时使用血管收缩药物，如麻黄碱、去氧肾上腺素等。〔围术期血压升高原因：浅麻醉下气管内插管或拔管、麻醉过浅或镇痛不全、缺氧或二氧化碳蓄积是最常见的围术期高血压原因。术前焦虑、停止服用降压药、液体输入过量或体外循环流量较大、升压药物使用不当、头低位、颅内压升高、肠胀气、尿潴留、寒冷与低温、术毕应用纳洛酮，术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等，术后因麻醉对血管的舒张作用消失致使血容量相对过多等，均可以成为围术期高血压的原因。血压降低原因：麻醉过深、容量扩张血容量相对不足、心脏功能抑制是最常见的围术期低血压的原因。液体输入不足、头高足低位、降压药使用不当、静脉回心血量减少也可导致围术期低血压。〕

2.心率管理：高血压患者常伴有心率增快，过快的心率会增加心肌耗氧量，加重心脏负担。可根据情况使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心率，但需注意避免心率过慢，影响心输出量。

3.呼吸管理：维持良好的通气和氧合，避免二氧化碳蓄积或低氧血症，因为二者均可引起血压升高。根据手术需要选择合适的通气模式，如容量控制通气、压力控制通气等，并注意调整呼吸参数。

4.液体管理：遵循“量出为入”的原则，既要保证有效循环血容量，又要避免液体过量导致心脏负荷过重。对于高血压合并心功能不全的患者，应严格控制输液速度和用量，必要时可监测中心静脉压或肺动脉楔压指导液体治疗。

高血压患者的麻醉后管理

（一）苏醒期管理

在麻醉苏醒期，应避免患者躁动，因为躁动会导致血压急剧升高，增加心脑血管意外的风险。手术结束前做好充分的镇痛，有躁动征兆时，可适当给予镇痛、镇静药物，如瑞芬太尼、丙泊酚等，同时注意保持呼吸道通畅，防止反流、误吸。待患者完全清醒，生命体征平稳后，方可送回病房。

（二）术后镇痛

有效的术后镇痛可减少疼痛引起的应激反应，降低血压升高的风险。可根据手术类型和患者情况选择合适的镇痛方式，如超声引导下神经阻滞联合静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛等。同时，应注意观察镇痛效果和不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等，并及时处理。

（三）术后监测与随访

术后应密切监测患者的血压、心率、心电图、呼吸、血氧饱和度等生命体征，以及心、脑、肾等重要脏器功能。对于血压波动较大的患者，需及时调整降压治疗方案，防止并发症的发生。