突破传统预混胰岛素局限，双胰岛素助力T2DM患者血糖控制|2型糖尿病|二甲双胍|低血糖|治疗|胰岛素

*仅供医学专业人士阅读参考

佳例生辉第十期：在糖尿病管理中，合并多重并发症患者一直是治疗的难点。双胰岛素创新升级，有效避免了“肩效应”导致的餐后低血糖问题，且无需预先摇匀，使用更加便捷，极大地提高了患者的治疗依从性，帮助实现血糖的平稳控制。

主任点评

鱼医生分享的案例凸显了个体化治疗方案在长病程、依从性差且合并多种并发症的2型糖尿病（T2DM）患者治疗中的核心地位。案例中患者为中老年男性，病程长达18年，血糖控制长期不佳。曾尝试“3+1”治疗方案，但因工作性质难以持续配合，患者对多次注射胰岛素存在抵触情绪。最终，考虑综合患者的具体情况，鱼医生选择了德谷门冬双胰岛素每日两次（BID）治疗方案。德谷门冬双胰岛素的独特之处在于其由70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素组成，可全面覆盖空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG），同时显著降低低血糖风险。与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素有效避免了“肩效应”导致的餐后低血糖问题，且无需预先摇匀，使用更加便捷，极大地提高了患者的治疗依从性。在临床应用中，德谷门冬双胰岛素展现出高度的灵活性，可根据患者的需求、饮食习惯、碳水化合物摄入情况以及血糖增幅情况，灵活选择BID或每日一次（QD）治疗方案。

通过上述案例和既往临床经验可以见得，德谷门冬双胰岛素在长病程、合并多种并发症的T2DM患者中具有显著优势，能够更好地控制血糖，降低低血糖风险，提高治疗依从性，是这类患者的理想治疗选择。在制定治疗方案的过程中，需秉持以患者为核心的原则，综合考量患者的病情状况、血糖水平、是否存在合并症以及患者的个人意愿，最终制定合理方案。

案例资料

患者韩某，男，59岁。

主诉：间断多饮、多尿18年，伴下肢麻木3年，加重2月。

现病史：患者18年前确诊“2型糖尿病”，经生活方式调整及胰岛素强化治疗后病情好转，后自行停用胰岛素改为口服降糖药，血糖控制不佳；14年前，出现视物模糊，当地医院测静脉FPG 14mmol/L，尿酮体2+，再次短期强化，转门冬胰岛素30，血糖达标。曾多次出现餐后及夜间低血糖；3年前，糖尿病周围神经病变；半年前—糖尿病性视网膜病变，糖尿病肾病，出现视物模糊，我院眼底检查提示：视网膜病变II期，尿蛋白+-，尿微量白蛋白：154mg/L；近2月出现口干渴，双足、双下肢麻木，影响行走及工作。

既往史：高血压病史2年，血压最高170/110mmHg，规律口服厄贝沙坦、硝苯地平控释片，血压控制达标。脂肪肝病史2年。

个人史及家族史：铁路职工，吸烟史30余年，每日吸烟7-10支，饮酒史30余年，每日1两白酒。否认糖尿病家族史。

体格检查：体温：36.4℃；脉搏：82次/分；呼吸：18次/分；血压：125/80mmHg；身高：1.72m；体重：63kg；体重指数（BMI）：22kg/m2；腰围：98cm；臀围：98cm；腰臀比：1.0

眼睑无水肿，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，腹软，无压痛及反跳痛；四肢皮肤颜色正常，皮温正常，下肢无水肿。双下肢痛觉及温度觉略减退，踝反射正常，震动觉正常。单纤维10g尼龙丝检查左（7/10），右（7/10），双侧足背动脉搏动正常。

实验室检查：

注：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、估算的肾小球滤过率（eGFR）、空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、空腹C肽（FCP）、2小时C肽（2HCP）、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白（GA）、尿微量白蛋白（Malb）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）

影像学检查：

诊断：

2型糖尿病性周围神经病变

2型糖尿病伴血糖控制不佳

2型糖尿病性肾病（G1A2）

2型糖尿病性视网膜病变（II期）

双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成

高血压病3级（很高危）

脂肪肝

胆囊息肉

治疗策略：

糖尿病治疗：降糖、制定个体化治疗方案；糖尿病教育，调整饮食、运动方案；

并发症管理：控制血脂、稳定斑块；减少腹围、改善抵抗；微循环、降低尿蛋白；控制血压、降低心血管（CVD）风险

治疗过程：

治疗方案为德谷门冬双胰岛素注射液，盐酸二甲双胍片、恩格列净、胰激肽原酶片、羟苯磺酸钙胶囊、厄贝沙坦片、硝苯地平控释片、匹伐他汀分散片（具体剂量看上图）

随访情况：

3个月随访显示：

6个月后CGM显示（如下图），德谷门冬双胰岛素注射液18u-18u早晚餐前皮下注射，恩格列净10mg每日空腹口服，米格列醇片100mg每日午餐时口服，TIR 93-100%，血糖控制平稳。

医生分享

医学界：对于该病例中多种并发症共存、长病程且既往应用预混胰岛素出现多次低血糖的T2DM患者，您在制定诊疗方案时作何考虑？

鱼文静医生：

其实这种情况在临床中较为常见，即病程长、依从性差且合并症多的患者。具体来说，该患者为中老年男性，患有慢性疾病，病程长达约18年，平时血糖控制不佳。在入院治疗前，他在当地医院有过就诊记录，当时因血糖极高而接受治疗，当地医院给予了“3+1”治疗方案，即短期胰岛素强化治疗。然而，患者在铁路工作，工作性质导致他难以配合“3+1”方案，自行停药改用口服药。在口服药治疗阶段，由于当地医院检测手段有限，无法准确评估患者胰岛功能，导致血糖控制不理想。

随着病情进展，患者再次出现高糖状态和明显的“三多一少”症状，于是再次到当地医院复诊。复诊时发现患者HbA1c较高，空腹和餐后血糖显著高于正常值，因此再次给予“3+1”方案。该方案能更好地模拟人体胰岛素分泌模式，使血糖控制更理想。但一天四针的方案大大降低了患者的治疗依从性，胰岛素注射过程中的不便以及可能的痛感，使患者对多次注射胰岛素较为抵触。鉴于此，当地医院将方案调整为门冬胰岛素30方案。门冬胰岛素30在临床上应用多年，积累了丰富经验。以门冬胰岛素30为例，虽能帮助患者血糖达标，但其存在“肩效应”，易导致患者餐后低血糖。该患者胰岛素用量较大，血糖虽达标，却多次出现低血糖，考虑是预混胰岛素“肩效应”所致。患者对胰岛素注射抵触，但医生反复沟通，强调血糖控制稳定对保护残存胰岛功能、预防微血管和大血管并发症的重要性，患者理念逐渐转变。

在选择胰岛素时，考虑到患者FPG 16.87mmol/L，PPG 17.51mmol/L，HbA1c 9.6%，处于高血糖毒性状态，而空腹C肽指标尚可、餐后偏低。该患者的治疗需兼顾空腹和餐后血糖，尽量平稳达标、降低低血糖风险，确保安全性。德谷门冬双胰岛素上述满足需求，且患者因工作原因依从性差，一天两针的方案较易接受。患者还有中心性肥胖，本计划联合胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），但患者因经济原因和担心胃肠道反应而抵触。最终为患者选择“德谷门冬双胰岛素26U BID+钠-葡萄糖协同共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）10mg QD+二甲双胍0.25g BID”进行治疗。随着高糖毒性解除，我们调整胰岛素剂量，出院时德谷门冬双胰岛素减至22U，因二甲双胍胃肠道不良反应，改用α-葡萄糖苷酶抑制剂，出院时患者血糖稳定，无胃肠道不适，治疗过程中及出院后三个月随访未出现低血糖。

该方案可谓适合该患者的治疗方案，3个月随访显示，患者FPG降至6.75mmol/L，PPG降至9.1mmol/L，HbA1c降至6.2%，腰围降至92cm，BMI降至22kg/m2。后续追踪三个月，六个月时德谷门冬双胰岛素剂量减至18U BID，佩戴动态血糖监测，TIR达93%-100%，目前治疗方案成功，患者后续治疗依从性好，医生和患者都较满意。

医学界：对于该案例阶段性的治疗成功，您有何经验可以和我们进行分享？您认为德谷门冬双胰岛素在该类患者的临床应用中有何优势？

鱼文静医生：

该病例其实也反映了一些较为普遍的现象。在当前的降糖治疗中，我们都非常强调个体化治疗方案的重要性，并且要充分尊重患者的治疗意愿。因为在实际临床工作中，当我们为患者制定某种治疗方案时，如果患者不能认可，或者该方案在其生活、工作中存在不便，后续治疗的依从性就会大打折扣，进而影响治疗效果。

本例患者为老年男性，病史长，且伴有多种并发症。在治疗过程中，我们综合考虑了患者的年龄、病程、病情及个人诉求，最终选择了德谷门冬双胰岛素BID的治疗方案，进行后续的胰岛素替代治疗。这种个体化的治疗策略有助于更好地控制血糖，同时减少低血糖的风险。

德谷门冬双胰岛素在临床上已应用5年余，我们科室虽相对较年轻，但使用该药物的时间也不算短。德谷门冬双胰岛素由70%的德谷胰岛素组分和30%的门冬胰岛素组分构成，德谷胰岛素作为目前超长效的胰岛素类似物，半衰期为25小时，可持续作用42小时，且在作用过程中平稳无峰值，能够很好地控制全天血糖；门冬胰岛素起效快，作用时间短，能迅速回归基线，有效降低PPG，两者结合，一次注射即可覆盖FPG和PPG的整体控制，同时还能减少患者在治疗过程中出现低血糖的风险。德谷门冬双胰岛素为患者提供了更灵活、更有效的血糖控制治疗方案。

从安全性方面考虑，预混胰岛素虽然广泛应用多年，尤其在内蒙地区需要胰岛素治疗的患者中，可能有近70%的使用率，但其“肩效应”问题可能导致患者出现餐后低血糖，这是预混胰岛素治疗过程中的局限性[2，3]。而德谷门冬双胰岛素因其独特的理化性质，避免了这一问题，能够兼顾空腹和餐后血糖控制，且不会因“肩效应”出现低血糖。与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素的确诊性低血糖事件和总体低血糖事件在各类RCT研究以及真实世界研究中都有很好的数据体现[4]。

同时，预混胰岛素需要预先混合均匀后才能注射，部分患者在使用过程中可能会忘记摇匀，导致注射的成分比例不准确，无法有效发挥治疗效果。而德谷门冬双胰岛素的两种成分各司其职，制剂为澄清液体，无需混合，避免了因混合不充分、剂量不准确的局限性。与预混胰岛素相比，使用德谷门冬双胰岛素每次注射无需摇匀，更加便捷。若按每天两次注射计算，一年可减少1万多次摇匀操作[2，5]。而且德谷门冬双胰岛素除了BID的治疗方案，QD也是可行的，随主餐进行注射非常灵活，治疗方案对患者来说也很便捷。

综合考虑有效性、安全性以及患者治疗过程中的依从性，德谷门冬双胰岛素在目前这类患者中具有明显优势，能够更好地控制血糖，灵活性更好，也能提升患者在治疗过程中的依从性。与预混胰岛素相比，其低血糖风险更低，这些因素共同促成了本案例在这一阶段治疗的成功。

医学界：德谷门冬双胰岛素可以实施QD或BID方案，该患者为何使用德谷门冬双胰岛素BID治疗方案？

鱼文静医生：

德谷门冬双胰岛素在临床使用过程中，确实会遇到各种各样的问题，因此专家们出台了《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[6]，以指导临床合理使用。该药物本身可以根据患者的需求，包括患者的饮食习惯、碳水化合物的摄入情况，以及FPG和PPG的增幅情况，来确定是采用BID治疗还是QD治疗。

对于新诊断的T2DM患者，如果HbA1c大于9%，或者FPG大于11.1mmol/L，这提示患者存在显著的高血糖状态。在这种情况下，我们通常推荐患者进行为期两周到三个月不等的胰岛素强化治疗。

新诊断T2DM患者：对于HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，并伴有明显高血糖症状的患者，推荐短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。

基础胰岛素联合口服降糖药：若3个月后HbA1c≥7.0%，且≥2餐PPG升高，考虑BID方案。

预混胰岛素治疗：若血糖未达标且上调剂量后出现频繁低血糖，考虑转换为BID方案。

德谷门冬双胰岛素治疗：若日剂量达到0.5U/kg或30~40U，餐后血糖控制仍不佳，或患者每天有两次主餐，考虑BID方案。

基础胰岛素联合餐时胰岛素：若血糖已经控制平稳，我们有很多患者会考虑从“4转2”，即从四针转为两针，使用德谷门冬双胰岛素来减少注射次数，从而提高患者在治疗过程中的依从性。

针对本例患者，其HbA1c在9%以上，FPG超过11.1mmol/L，处于明显的高血糖状态，同时伴有口干、多饮多尿以及双下肢足部麻木感等神经病变表现。患者已经出现典型的临床糖尿病症状。患者之前曾使用预混胰岛素治疗，血糖波动较大，控制不稳定，且频繁出现低血糖。综合以上考虑，我们认为BID治疗方案更适合本例患者。患者胰岛功能轻度下降，血糖控制差，在预混胰岛素治疗过程中出现多次低血糖。采用BID治疗既能起到多针治疗的强化效果，又能减少患者出现低血糖的风险，并且注射次数少，提高了患者的依从性。而且，当患者的高糖毒性解除后，其β细胞功能可能会有一定恢复。当血糖餐前及餐后相对稳定后，我们可能会后续调整剂量或改为QD方案。

当然，这个方案也需要结合患者后续随访过程中的其他指标，如果患者的胰岛储备能力尚可，不是特别低，我们也可以考虑注射方案的优化。无论对于本例患者，还是临床上遇到的其他高糖状态的患者，我们的治疗策略一定是个体化的，要结合患者目前的病情、血糖状态、合并症情况以及患者的个人意愿。即以患者为中心进行治疗，提升患者的依从性，力求在有效性、安全性和依从性之间找到最佳平衡，从而提升治疗效果。

专家简介

鱼文静

通辽市第二人民医院