大荔医保

大荔县医疗保障局

关于依法依规使用医保基金的提醒函

全县参保人员、定点医药机构、医保系统工作人员

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，是维护社会公平正义的重要基石。加强医保基金监管，维护医保基金安全，保障群众医疗保障合法权益，是我们医保人的使命担当，是全社会的共同责任。根据国家、省市医保局的统一部署，全县医保系统正在深入开展医保基金管理突出问题专项整治,为进一步加强医保基金监督管理，坚决打击违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全，现就依法依规使用医保基金提醒如下：

01

医保系统“七个绝不允许”

1.绝不允许对群众反应强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事。

2.绝不允许在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

3.绝不允许在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

4.绝不允许在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

5.绝不允许在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

6.绝不允许在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严，造成医保基金损失。

7.绝不允许无正当理由克扣、拖欠医药机构医保资金。

02

定点医疗机构“十一个严禁”

1.严禁通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金、减免自付费用等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

2.严禁通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3.严禁与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.严禁聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.严禁雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.严禁伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.严禁通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.严禁通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.严禁将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.严禁重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材。

11.严禁违反实名制管理规定就医。

03

定点零售药店“十一个不准”

1.不准通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.不准与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.不准通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.不准敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.不准将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.不准组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

7.不准有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

8.不准诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

9.不准通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

10.不准诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.不准违反实名制管理规定购药。

04

参保人员“五个不得”

1.不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

2.不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金或实物套取医保基金。

3.不得通过虚假诊疗、虚假治疗违规使用医保基金。

4.不得使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购药。

5.不得使用本人医疗保障凭证购买生活用品等不符合基本医疗保险基金支付范围的商品。

全县参保人员、定点医药机构及医保系统工作人员要增强法律意识和诚信意识，自觉抵制虚假住院、过度治疗、冒名就医、医保套现、倒卖回流药等违法违规行为，切勿受人唆使为了蝇头小利参与欺诈骗保。

如发现违法违规使用医保基金的行为，请立即向我县医保部门举报，经查实涉嫌欺诈骗保的，医保部门将移送公安机关处理，并将按照相关奖励办法给予举报人员奖励。共同守护参保群众的“看病钱”“救命钱”。

举报电话：

0913-3253521

0913-3253678

大荔县医疗保障局

2025年5月12日

来源：大荔医保

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