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及时识别，早期治疗！

带状疱疹（HZ），是初次患水痘之后水痘-带状疱疹病毒（VZV）进入休眠状态再次被激活所引起的感染，其特点是以颅神经或感觉神经根为中心的复发。

该病毒通过感觉神经根正向传播至被支配的组织，如皮肤，在皮肤表现之前，会出现疼痛或瘙痒的前驱期，随后出现红斑和水疱丘疹期。值得注意的是，这些损害有独特的表现，即很少跨过中线[1]。

全身多处丘疹、水疱，还有病灶越过中线！

周先生，26岁，男性，主诉胸部前部、手臂内侧、右手前臂手掌和右上背部出现暴发性皮损4天，随后出现疹子，受累部位有烧灼感。患者怀疑与心理压力有关，因为在疾病过程开始之前1周，工作负担非常重，心理压力非常大。

对患者进行检查，无发热，血压120/70mmHg，心率88次/分，呼吸频率18次/分，氧饱和度为98%。他的全身检查结果正常。患者告诉医生，除了8岁时发生水痘外，没有明显的既往史或家族史。他没有体重减轻或反复感染史，也没有免疫功能低下。

局部检查发现，患者右侧前腋窝褶皱、手臂内侧、前臂和右手掌多处丘疹和水疱性病变，胸骨上切迹下方的前胸壁和右上背部也存在类似的病变（图1）。病灶对应C5、C8、T1和T2皮节。T1上的病灶越过中线。

图1 患者皮肤改变[2]

（a）对应于C5皮节的右前腋窝皱襞上的病变；

（b）右臂内侧的病变对应于C8皮节；

（c）右前臂内侧的病变，对应于C8皮节；

（d）右掌内侧与C8皮节相对应的病变；

（e）前胸壁上的病变，就在胸骨上切迹下方，对应于T1和T2皮节，T1的病变穿过中线（胸骨中线）；

（f）右上背部的病变对应于C8皮节

VZV病毒特异性IgM抗体结果呈阳性，而其他实验室检查结果却无明显异常。

3周后随访显示结果良好，患处病变完全消退。

患者具体是怎么治疗的？阿昔洛韦用多少？

其他用药有哪些？

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这一病例有何特殊？免疫功能正常，皮疹为多皮节分布，且穿过中线，有过幼时水痘病史。

什么原因导致了不寻常的HZ？

多个相邻的皮节可能会受到病毒再激活的影响，但这是极少数情况，以上病例就是这种情况。本例患者的皮节病变分布，跨越C5、C8、T1和T2，其中一些病变穿过中线，是什么因素导致如此广泛的病毒传播？

潜伏病毒再激活？

一般情况下，特异性细胞介导的免疫，能够很大程度抑制潜伏的VZV的重新激活。尽管抑制失败的原因尚不完全清楚，但衰老、免疫抑制疗法和免疫状态受损等因素始终与VZV再激活相关，从而导致HZ[3]。

儿童时期接触过VZV的个体容易被潜伏病毒的再激活，这可能是本患者的一个重要危险因素[4]。但随着年龄增长而促使免疫功能正常的个体重新激活VZV的确切因素仍然未知。

在免疫功能正常的患者中，HZ的发生最常见于三叉神经皮节，随后在胸部皮节中出现，伴有发热、呕吐和头痛等相关症状，其中发热是最普遍的。

多颈部皮节受累的HZV感染倾向存在多种解释。一种理论是，VZV在脊髓后根神经节中的再激活，并根据距离和椎体解剖结构传播到附近的神经节。然而，这并不能解释三叉神经受累。

神经传播病毒？

另一种观点是周围神经之间的传播，这得益于丰富的颈部神经供应和潜在的神经重叠。

VZV是否在神经节或周围神经之间传播仍不确定。由于神经长度差异，颈部受累的可能性更大。颈部和三叉神经区域较短的感觉神经可能有助于将病毒传输至皮肤，这与较长的胸神经和腰神经不同。总体而言，它涉及病毒载量、病毒传播、神经通路和免疫反应之间复杂的相互作用[5]。

本病例不寻常的表现体现在，患者免疫功能正常，病变穿过T1皮节内的中线，除了疼痛外没有其他相关症状，这也提示了病毒传播模式的复杂性。

心理压力应激？

周先生被诊断为心理应激引发的多皮节性HZ。多皮节性HZ累及3个或更多相邻皮节很少见，在免疫功能正常的年轻人中出现的多皮节性HZ病例强调了此类事件的特殊性质。

因此，对于此病例，有研究[1]强调一种临床观点，即心理压力被确定为引发VZV再激活的潜在触发因素，从而导致多皮节性HZ感染的表现。

虽然心理压力引发潜伏感染中的作用仍有争议，但普遍认为它会降低 细胞免疫力并导致免疫系统过早老化，尤其是在长期压力下。

除此之外，长期的心理压力（不一定是严重的急性压力），可能通过抑制细胞介导的免疫反应来导致VZV感染的重新激活。本例患者年轻且免疫功能正常，经历的急性心理压力后患上了感染，这支持心理压力导致HZV的潜在作用。

依据非典型病变诊断，阿昔洛韦抗病毒治疗

HZV可能与脑膜炎、蜂窝织炎、带状疱疹后遗留神经痛等多种并发症有关，其中带状疱疹后遗留神经痛是最常见的问题[6]。多皮节受累的个体可能出现皮疹、瘙痒、疼痛性水疱、头痛和发热，并具有多种显著的临床特征，及时识别和早期管理非常重要。

没有必要进行实验室检查来诊断或治疗HZV，特定的实验室检查可能有助于了解免疫状态和合并症，诊断主要基于非典型病变的临床表现。VZV特异性抗体水平IgM通常在皮肤病变发生后第6~10天左右达到峰值，具体取决于个体的免疫反应[7]。

HZV感染的治疗目标包括减轻免疫功能正常个体的疼痛和抑制病毒复制。在皮疹发作的最初72小时内，早期开始全身抗病毒治疗，特别是阿昔洛韦，已证明对病情管理有效[1，7，8]。

此外，还要针对病情制定相对应的治疗策略，减压策略的实施在患者的症状管理和复发预防中发挥了关键作用，包括健康起居、咨询心理医生、做低强度运动（如太极拳）等。

参考文献：

[1] Dayan RR, Peleg R. Herpes zoster–typical and atypical presentations. Postgrad Med 2017;129:567–571.

[2] Yogi TN, Bhusal A, Subedi S, Katwal S, Acharya K. Multidermatomal herpes zoster triggered by psychological stress in an immunocompetent young adult: a rare case report and clinical insights. Ann Med Surg (Lond). 2023 Oct 17;85(12):6231-6236.

[3] Yogi TN, Bhusal A, Subedi S, Katwal S, Acharya K. Multidermatomal herpes zoster triggered by psychological stress in an immunocompetent young adult: a rare case report and clinical insights. Ann Med Surg (Lond). 2023 Oct 17;85(12):6231-6236.

[4] Yogi TN, Bhusal A, Subedi S, Katwal S, Acharya K. Multidermatomal herpes zoster triggered by psychological stress in an immunocompetent young adult: a rare case report and clinical insights. Ann Med Surg (Lond). 2023 Oct 17;85(12):6231-6236.

[5] Beuerlein KG, Strowd LC. Multidermatomal herpes zoster: a pain in the neck?. Dermatol Online J 2019;25:1–4.

[6] Hwang JH, Kim KH, Han SB, et al. A clinico-epidemiological multicenter study of herpes zoster in immunocompetent and immunocompromised hospitalized children. Clin Exp Vaccine Res 2019;8:116–123.

[7] Shang BS, Hung CJJ, Lue KH. Herpes zoster in an immunocompetent child without a history of varicella. Pediatr Rep 2021;13:162–167.

[8] Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl_1):1–26.

本文来源：医学界皮肤频道

责任编辑：梦琳

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